2014年3月15日，由中欧国际工商学院主办的卫生政策上海圆桌会议召开，本次会议是卫生政策上海圆桌会的第七期会议，会议主题是"医生价值，如何体现"，多位卫生政策研究专家、医药卫生供给方和政府卫生政策决策者，就该主题进行深入地探讨和研究。以下是与会嘉宾的精彩发言。

　　公立医院体制下如何实现医生价值的探索

　　发言嘉宾：上海市第一妇婴保健院院长 段涛

　　段涛：今天给我的题目是公立医院体制下如何实现医生价值的探索。可能现在大家有一个总的趋势认为要想实现医生的价值，在公立医院体系里面可以满足一部分，你的职业发展，社会地位的价值，但是在收入方面还存在很多问题。

　　其实讲要实现医生价值从我个人的角度，从同事角度，从医生角度讲，要想实现价值，应该从几个方面来看。我觉得三个方面应该是体现医生，作为单位人作为社会人所需要有的合理的价值。

　　第一，收入。第二，体面生活。第三流动自由。这三个方面是相互依赖的，有时候也有矛盾。其中有一个问题，我们跟美国比收入的时候，没有跟美国比工作量，如果标化工作量，中国医生一上午看几个病人算合理？我们现在基本工作量的状态大概一个半天看40到50个病人，美国医生基本上是看8到10个已经不错了，如果按照工作量我们跟美国接轨，我们的收入跟他的PPP差异得4到5，我们的差距很大。现在很多医生收入是不合理合法的。

　　第二我们的生活是不体面的，因为我们的医生天天上班下班，体面的生活是什么状态？我说最少不要担心房子，至少得有车，至少孩子可以上一个像样的学校，你和家人一年可以有一两次出国的旅行，可以和家人度假，可以满足这些基本条件，我觉得才算上是体面生活。如果医生早上5点爬起来，还要挤公交车，还要送孩子，医院里面面临各种压力这能是体面的生活吗？我个人认为不是，我也非常希望卫生主管部门可以定量，这个量定好了一个上午看多少人合适，不要认为我们现在看50人就是合适的，我们工资的收入还是这些，因为这个是超出我们医生长期可以持续的状况。如果跟美国人均的工作效率来看，其实我们医生的收入还是差很多。你如果一上午看10个人那就有时间进行第二执业。

　　第三，我们现在没有流动的自由，这些年稍微好一些，特别是公立医院跟公立医院之间流动相对多一些，上海现在面临状况，很多公立医院在开新的医院，我们又有新的开张，造成了大家之间相互挖人，院长见面第一件事情就说谢谢你不要再挖我的人了，一转身又挖别的人了，大家都是这样，我们的人也在被人拼命挖，我们也挖别人的人，现在是三级医院相互挖，就是三级医院挖二级医院，二级医院挖社区中心，这两年流动增加了，最大的问题是什么？还是公立医院到公立医院的流动。只不过是从一个笼子跳到另外一个笼子，这不是一个很好的机制可以保障医务人员的流动。

　　分开来看，所有医生的价值的实现，现在讲三个方面。首先，医生收入的状况。有时候领导问我说你认为我们医生的收入现在分哪几块？我说基本上分白色收入就是合法收入，政府给的只站1/3，6万到7万，广东医生收入是二十几万，其中1/3，6万到7万是白色收入，另外是黑色收入，是非法的，领导说了一句话很矛盾，因为以前有一个领导在住院，住院久了就问小护士你的收入是多少？你们医生的护士收入已经足够多了，因为你们有很多的额外的收入，一转身就开始说抓红包，抓回扣，另外一方面调整医生薪酬你们足够了，你们还有除了发给你们之外的东西，这是上海大领导说的，他算收入的时候，把非法的收入也算入平均的收入，他就说不用增加成本了。但是在实际情况当中又要抓你，说你这是非法收入，所以黑色收入是非法的，还有灰色收入，可能医院医生认为这是合法的收入，我做其他的收入人家给我们钱，我们认为是合法的，政府认为不合法，说法不一样这是灰色收入，正常情况下白色的收入可以拿出来讲的，有人问我比例多少，我觉得各家医院不一样，还有的时候胆子大不大不一样，胆子大黑色收入多一些。在这种情况下我们怎么核定医生的合理收入，合理收入要把这三个收入都算进去，还是只算白色？还是白加灰？这个问题我也曾经说过，你们不要以为医生拿这点钱就好像是不应该的，我说目前中国是市场机制，医生为什么会有灰色收入和黑色收入？是因为我们的定价机制出了问题，我们给医生定价很低，所以医生有自动的纠错机制，他要把这个收入自动纠正到一个社会可以认可，可以容忍的阶段。这个是说明我们国家的市场机制在起作用，领导又问我第三句话，你说医生合理的收入是多少？收入结构怎么做？我说第一白色收入加大多数灰色收入，黑色收入能不能加我说不知道，但是至少存在有一定的合理性。我就说可能是白加灰再加上一部分的黑，这个是对我们医生在中国现实状况下合理的最佳机制。

　　我说领导你看一下外面扫地的工人，你给他三千块为什么大家不再另外给他钱了，目前现实状况下，但是对他工资定制机制认为是合理的，有很多公务员收入低，为什么给他钱，这是市场机制认为不合理有一个纠错机制，我们医生收入在核定的时候，就要考虑到这个比例怎么调整。一个医生看几个门诊算是合理？我说你们不是让我们看一个病人至少可以10到15分钟，一个上午看16个人，我们的工作机制，核定工作量定好了，剩下的，40个人到什么地方看？社会要骂我们了，你们医生看了十几个到二十几个病人就不看了，原来另外的人到哪里看？…前一段时间医改的过程当中，市领导跟老太太有对话，市领导说市卫生中心造的这么好，服务态度也好，你们就近就医不是挺好吗？太太说什么时候你们市领导的保健也可以放在市卫生中心，为什么你们感冒发烧找三级医院那么大的，凭什么我们就去社区卫生中心？所以领导笑了这个话没有办法对下去了，这就说明现实，我们很多设计听上去很美好，最大的问题是什么？不均制。在中国你找张医生，你在上海三甲医院，马医生说吃药，候医生说打针…同样的病会出现很多差异，所以说老百姓为什么不听领导的话？不听我们的卫生改革的安排，这是自主选择，她也知道我们国家实际上存在着医生水平能力不均衡的问题，所以要想真的把三级医院工作量下来，然后再去让大家圈在一起看社区中心，短期内本人看不到希望，思维模式已经定型了，你让他达到真正意义上欧美国家，做真正的身体健康的守门人，我们可以做到吗？做不到。所以三级医院就诊的问题还很难解决，在这种情况下，我们固定好收入，从门诊量这么多到这么多，看病难还是无法解决，这是很大的问题。

　　流动自由现在有很多看不到障碍，学术地位，职称，课题，编制等等，我是大学教授，要应付各种各样的检查，现在医院出我现在收入的三倍让我这么去，我也不愿意去，我觉得做公立医院的院长，虽然累，虽然烦，但是你觉得对你个人来讲是挺开心的一件事情。因为你到最后，不是单单为了钱，而是社会对你自己的认可，你自己对自己的认可，对精神的追求这是很重要的，有这么多看不见的障碍使医生的流动会出现很大问题。

　　医生多点执业解决看病难是伪命题

　　下面的话题是医生多点执业的认识误区，这不可能解决，多点执业可以解决看病难的问题，可能吗？你有资格跟医院领导谈判说我要多点执业的人有几个人敢跟医院讲，而且我们是去私立机构，是收费的很贵的机构，我们多一点执业真的解决了看病难，看病贵的问题吗？我们去社区卫生中心了吗？我们去收费便宜的地方了吗？我们多一点执业只是去收费贵的私立诊所，没有从根本上解决看病贵的问题，是解决了可能先富裕起了一批人的问题，这是伪命题。

　　第二，我是公立医院的人，但是在不经过医院批准的前提下，可以去至少两家医院多点执业。但是大家知道我们跟国际接轨说美国是这样做的，其实美国他根本不是医院的人，他可以在三家医院看门诊做手术但是不属于任何一家医院，但是我们呢？教授、主任，给你所有的东西，给你基本工资和奖金，然后你说一天上班5天其中有两天不在医院，你说我作为公立医院院长怎么跟你谈？第一你不要算我医院的人，你就不要说要公立医院里面所有的好处，但是还要私立医院体制之外的好处，这个事情很难，不是说不可能。为什么呢？我同意你一个人，怎么说服其他的同事，所以在这种前提下，要想真正做到多点执业，可以不算医院正式员工，可以作为我们医院的合伙人，你也没有公立医院所有的这些工资体系，医院的保障体系，甚至是其他的东西。可能是你跟我签的真正合约，所以这个才是真正意义上跟国际接轨，所以大家了解美国多点执业就可以知道，我们跟美国不一样，而且我们真的想做的话，千万不能想我既想占到体制之内的好处，又想占到体制之外的好处，这个很难，我也想给你，但是老百姓不同意，群众也不同意。

　　最后，公立医院如何实现医生的价值？我觉得院长的职责就是，我要培养出来最好的医生，但是我要让他开心，开心就是要满足前面说的要实现医生的三个自由的愿望。要有合理合法的收入，能过上体面的生活，有流动的自由。我的职责是把最好的医生可以招聘到或者培养出来，让他们开心，满足他们的愿望和要求。因为对医生来讲，价值的体现不单单是收入，学术地位，他有没有病人，如果让我在私立医院每天只看三个病人，给我的收入是公立医院的三倍我也不愿意，因为没有事干很难过，所以学术地位，病人量，收入，你不干活拿钱有很多人不愿意做，所以说这个怎么来实现？公立医院可能能够实现前面两个，但是第三个实现不了，怎么做？现实语境下如何帮助医生实现自己的价值？我们怎么留得住自己的医生，几年前我想这个事情，解决的方案我个人认为是PPP，就是现在国家也在鼓励公立医院和私立机构进行合作，现在我们说是混合所有制，医院为什么不可以做？所以我们就有了一家跟私立医院合作的案例，四年前我们就有了这个想法，探讨如何合作，最后我想明白了，本来说是给我们医院一定比例百分之股份，我说不要，对医院来讲，你的收入，我的合作伙伴医院给我100万和1000万没有任何区别，我作为院长这个钱不能拿，第二医院里的钱不能乱用，谁缺钱？我们的医务人员缺钱，所以我们跟私立医院合作的前提，钱你得给，这个牌子一挂这么便宜不是把自己贱卖了，这个钱要收，给多了也不要，你得多给我医生钱，我医生到你那边你得照顾好，你要给足我医生钱，这样的话，如果我们作为公立医院相应政府的号召限制医生收储，我还能够有机会可以挽留他们。现在我们面临两种情况，最好的医生要么人家下重金聘走了，要么我创造一个机会他如果走要想半天。我要让你实际拿的收入跟你到私立医院的收入差不多，70%、80%，这时候你要离开你就要想想，可能不会走得那么痛快。这样我作为公立医院的院长，守住公立医院的门不让公立医院垮掉的责任，我可以做得到。

　　当然不是我们的医生不可以到外面去，如果说我不愿意在这里干了，你去私立医院也可以。我们现在合作伙伴私立机构他的医生也可以到我们这里来，他在外面请的人也是要做教授，他也希望可以一年内他的病人可以达到一定的程度，他回国可以说做了多少病例，所以我们和私立机构合作是双向的，他的人可以到我这里来多点执业，我的医生也可以到他哪里多点执业，因为来讲就可以解决这些问题。