轰炸机事故催生飞行清单

　　1935年10月30日，在俄亥俄州代顿的莱特机场举办一场非同寻常的比赛，美国陆军航空队（空军前身）组织了两大公司研制的下一代远程轰炸机进行比赛。赛前第一阶段评估中波音公司研制的299型轰炸机遥遥领先，几乎毫无悬念。可惜该轰炸机在众目睽睽下爬升近100米后就突然导向一侧，随即失速坠地，爆炸了。调查结果显示，该事故不是机械故障，而是人为失误，一个顶级的首席试飞员忘记了一项简单却很重要的操作，忘记了解锁升降舵和方向舵，这个失误致其殒命，也导致波音公司失去了一个大单，差点破产。波音公司的专家想到了一个非常巧妙的办法，那就是编制飞行员检查清单，清单的诞生使航空业发生了惊人的发展，虽然用清单开飞机会感觉对照使用手册把车开出车库，有些傻傻的感觉，但是就是这样一个清单确确实实的改变了航空业的安全。编制清单的时候，简明扼要，把起飞、巡航、着陆和滑行各阶段的重要步骤浓缩到一张索引卡片上，根据清单，飞行员很容易知道该干什么。这一看似愚蠢的清单投入使用后，299轰炸机无事故安全飞行行程达到了290万公里，美国最终订购了13000架该飞机，二战中该飞机取得了决定性的空中优势，对德国实施了毁灭性轰击。建筑领域工程施工日程安排表，也是清单，严格按照顺序完成清单所规定的动作，尤其是建造摩天大楼，更是需要严格的按照日程分层次按要求的开展。在过去的几十年，建筑领域最大的进展就是对进程的跟踪和沟通过程的不断完善。俄亥俄州州立大学的2003年的研究显示，美国每年发生严重的建筑事故只有20起，这意味着建筑业每年可避免的严重事故发生率不到0.002%，清单在这里面起到了非常重要的作用。

　　飞行员会面临紧急情况，反应时间对他们来说是一个巨大的挑战，飞行清单似乎能够帮助他们应对各种复杂的突发状况。波音飞机有一整套理念掌控着飞行员驾驶飞机的方法，同时波音公司还有人将波音的“飞行理念”转化为具体的实践，并通过研究数千起坠机事故及严重飞行事故，创造出了旨在防止人们犯错的科学。这个具体的实践就是飞行清单。正常清单共三页（启动发动机、飞机被推出前、开始滑行前等），其余是“非正常”清单。手册涉及的很多紧急情况飞行员可能一辈子也不会碰到，万一碰到就能够通过清单来化解危机。航空业也是一个非常特殊的行业，容不得有半点失误，稍有差池就会酿成灾难。航空业践行了几十年的清单是可以移植到医疗行业的。

　　让事故和教训转变为实用的清单

　　发生事故有时候是不可避免的，但是对于每一次事故都要进行调查，了解为什么会发生这起事故，找到事故的原因，通过复盘的方法，进行不断的推演和分析，得出更加完善的修订的清单来防止类似事故的再次发生。航空业善于总结自己的问题，将调查所得的信息转化为实用的操作步骤，不断的完善和测试清单，并用新的清单来指导未来工作。人们行为的改变往往需要很久。研究报告称，在美国，医生要花费17年时间才会在半数的治疗过程中采纳新的治疗技术，这也就是为什么每年有70万篇论文发表，但很多信息很难被运用与临床。这是因为这些新的知识还没有被系统的转化为简单、实用的操作方法。另外一方面，医疗机构也不断的发生不可避免的事故，我们很多时候也没有对事故进行分析研判和解读，没有在事故中总结经验教训，没有对事故进行复盘，制定清单或常规来规范诊疗行为，以避免再次发生类似的事故。

　　人们更愿意相信是工作的复杂导致了自己的错误，也能够承认自己的工作中会大意，会犯低级的错误，但是不相信可以浓缩到一张卡片上。在复杂环境下，人们要面临两大困难，一是在重压下，人们特别容易忽视一些单调的例行事项，二是人们会麻痹大意，故意跳过一些步骤。这些检查有时候会被认为是徒劳无益，或者很傻，这种做法也许一万或者10万的患者中会发现一次险情，或者说以前从来不会发生，直到发生严重的后果。比如手术部位的错误，切除了不该切除的正常组织或器官，拔除了不该拔除的正常牙齿。临床常用的三测单启示就是一个非常有价值的清单，能够提醒我们注意重要生命体征的变化。清单会提醒我们不要忘记一些必要的步骤，让操作者明白正确的程序，这不仅仅是一种检查方法，更是一种保持高水平绩效的纪律。

　　如何编制清单

　　清单有好坏之分，坏的清单模糊不清、不精确、而且冗长、不便使用。优秀的清单往往切中要害，精确高效，即使在最危机的情况下也便于使用。清单可以提醒人们那些最关键的步骤，是人决定了关键时刻该干什么，那些专家也会遗忘的步骤，帮助人们搞清楚那些事情是重要的，促使人们团队合作，但其力量毕竟是有限的。清单的力量是有限的，在最危及的情况下，解决问题的主角是人而不是清单，是人的主观能动性在建立防范错误的科学。清单不是无所不包的的操作手册，而是帮助使用者发挥专业技能的有效工具，要做到简介、快速、实用。

　　编制清单的6大要点：

　　1.设定清晰的检查点，使用者在这些节点根据清单列出项目执行检查程序。

　　2.选择合适的清单类型，编制者需要在操作—确认和边读边做这两类清单类型中选择。

　　3.简明扼要不宜太长，5-9项之间，关键点，可能造成严重威胁的容易被忽视的项目。

　　4.清单用语精炼准确，语言为使用者熟悉的专业用语。

　　5.清单版式整洁，切忌杂乱无章。

　　6.必须在现实中接受检验，无论编制的清单如何用心，多么仔细，都必须在现实中接受检验，现实比想象要复杂很多。

　　让医疗清单变成理性的选择。

　　2001年，约翰霍普金斯医院名叫彼得.普罗诺弗斯特（Peter Pronovost）的ICU专家决定开展一种医生的清单，挑选了防止中心静脉置管感染来做试验。列出看似很傻似乎没有必要的五项清单：1.用消毒皂液洗手消毒，2.消毒患者皮肤，3.给患者整个身体盖上无菌手术单，4.戴上医用帽、口罩、无菌手套并穿上手术服，5.待导管插入后在插入点贴上消毒纱布。然后让护士记录医生的操作，发现1/3医生操作不规范，至少会跳一个步骤，该医生说服管理层，授权护士在发现医生跳过操作上的清单是时候叫停操作，以及提醒尽早拔管。这个叫停和精益生产流程也有异曲同工之妙。经过一年的跟踪，发现一张小小的清单，让约翰霍普金斯医院原本经常发生的中心静脉置管感染比例从11%下降到0，15个月后，更避免了43起感染和8起死亡事故，为医院节约了200万美元的成本。清单从来都不是大而全的操作手册，而是理性选择后的思维工具，抓取关键，不仅仅是基准绩效的保证，更是高绩效的保证。普罗诺弗斯特开始更广范围内推荐自己的清单，但是很多人不接受，2003年，密歇根医疗与医院协会联系他，想在密歇根州各家医院ICU里试验该清单。后来开始了一项“基石行动”（keystone initiative），2006年，新英格兰医学杂志刊登了一篇里程碑式的文章，基石行动开展后的3个月，密歇根州ICU中心静脉置管感染率下降了66%，很多ICU的感染降为了0.密歇根州的平均感染率显着下降，项目实施18个月后，参与行动的医院共节省了1.75亿美元，挽救了1500多人的生命。而这一切归功于一张看似愚蠢的清单。

　　清单为我们提供了一种认知防护网，能够抓住每个人生来就有的认知缺陷，如记忆不完整和注意力不集中，由于清单的强大功能，也可能给我们带来更多的意外惊喜。我们面临的很多问题都是可以解决的，只要我们使用被工程师称为“强制函数”的方法，即用简单而直接的方法来迫使必要行为的发生，如使用清单来塑造行为。当然医疗问题要复杂的多，需要随机应变，有时候需要严格遵守常规，有时候也需要打破常规，从患者的实际病情出发，这也就是临床路径我们列出来了，还可以有变异，还可以有不入组的情况，患者不可能按照我们既定的常规来生病，患者是千差万别的，我们能做的就是把常规的东西归纳出来，不常规的还需要认知思考。所以医生要有自己的判断，知道那些是要遵守的规则，那些是要自己做决定。你当然要把简单的事情做好，不要犯低级的错误，但也要随机应变。一个人难免会犯错，但许多人犯错的可能性会变得小一些。遇到复杂困难问题时候，需要集体决策机制，比如疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，术前讨论制度，这些都有助于，我们降低个人犯低级错误的可能性，在这些制度实施的时候，需要避免个人意气用事，对事不对人，专家有时候也许会遗漏的小问题，其他人也许会发现。这里还可以使用复盘的手段，对事情进行完整的推演，发现可能存在的所有问题，并预先作出预案。

　　致谢《清单革命》作者[美]阿图.葛文德（THE CHECKLIST MANIFESTO. HOW TO GET THINGS RIGHT, ATUL GAWANDE），译者王佳艺，让我对清单、对患者安全有了更深一步的理解。