现阶段大陆公立医院基本上属于直线职能制组织结构，采取“专家管理医院”的粗放型、经验型经营模式。医院领导和临床科室主任除忙于自身业务发展以外，还要负责经营管理、质量控制、教育培训等管理事务。行政管理部门因忙于医院常规性工作并执行医院领导临时交办的任务，实际并没有精力关注医院战略发展与经营管理，也没有时间从事各项工作的分析与改善。在医疗人才、设施、技术等面临紧约束的当前，这种管理模式必然会影响到医院长期持续地健康发展。

    “企业式”管理已在长庚医院得到长期推行，并取得了良好的经营绩效。长庚医院的经验表明，按照分工与专业化原则建立“医管分工合治”的组织结构，设立专业管理幕僚系统，采取“企业式”经营方法，在机构建制和管理机能上，使医疗体系和管理体系两者能各司其职、各建其功，如果再辅之以完善的激励机制，那么大陆医院必定会在一定程度上改善目前面临的经营困境。

    1．“专家经营医院”向“幕僚经营医院”转变

    劳动分工是在科学分解生产过程的基础上所实现的劳动专业化，劳动协作又是共同完成某种整体性工作的必要条件。亚当·斯密(Adam Smith)分工理论认为具有经营管理能力优势的商人和具有生产某种产品能力优势的生产者之所以选择共同组建企业，关键在于企业这种生产的组织形式能够给双方带来更高的收益。美国企业内部高度的专业化分工，迫使技术人才和管理人才必须维持高水平的专业技能，并使专业技能达到标准化的水平，才能适应任何公司的需要。

    医院是由医疗专业部门和管理部门两个部门结合而成的，医疗专业人员执行着医院的主要功能，管理人员执行着医院的次要活动，协助医护人员完成主要目标。若仅依赖医疗专业人员从事医院经营，那么因为他们并不都是经营专家，所以很难发挥经营机能。一个在专业领域很强的医师，如让其担任行政主管，往往是损失了一个出色的技术专家，增加了一个平庸的部门经理（当然也有例外）。为充分发挥分工的比较优势，采用企业的管理者与专家分工协作的组织形式，在医院实行“医管分工合洽”组织结构，由专业管理人员负责经营管理，让医疗专家集中精力提高医疗技术水准和医学研究。

    现阶段大陆医院高层及中层管理者主要来源于技术骨干或学科带头人，在医院经营实践中常表现出“经验型”和“封闭型”并存等特点。如果医院能够按照专业分工原则，引入专业管理幕僚，设立幕僚部门，潜心医院经营管理，辅助院长及科室主管决策，同时专职负责制度设计和推动、资源统筹，作业检核和稽核等管理工作，这必能不断推动医院经营管理合理化、精细化，达到降低医院成本，提高经营绩效的目的。

    2．设立专科经营助理

    医院在各临床科室中设立隶属于医院总部幕僚机构的专科经营助理，并由专科经营助理辅助科主任工作，承担科室人事管理、经营分析、设备管理、日常一般事务、项目流程改善等非医疗专业性工作，使医师能够集中精力提高医疗技术水准和医学研究。经营助理在服从医院目标和专科经营方向的约束条件下，通过科室经营管理报表，及时准确掌握科室的各顶经营收入和费用支出数据，并分析各医疗服务项目经营的损益状况，研拟出进一步提升及改善的相关措施。

    作为一种双赢的制度安排，专科经营助理在保障医疗专业人员提供医疗服务方面主导权的同时，减少了医疗专业人员在经营管理方面耗费的高昂时间成本，又避免了非职业管理人员执行管理作业可能导致的低效率。并且，专科经营助理不隶属于医疗专科，他们把追求医院的整体目标作为紧约束条件，因而在一定程度上避免了医疗专科为满足自身利益而可能损害医院整体目标和患者利益的不当行为，亦即：专科经营助理的桥梁作用，可使得专科的医疗行为更加符合医院的经营目标与战略诉求。近年来，大陆一些医院（如四川华西医院）开始借鉴并采用专科经营助理制度，取得了较好的管理效果。

    3．基于作业标准实施异常管理

    异常管理制度的本质是各项作业的“标准化管理”，没有标准，幕僚们将难以发现异常。这意味着围绕“标准优化”展开的检讨改善活动才是异常管理的核心，因为“标准优化”关涉整个医院的制度建设。医院要识别、诊断、消除各种异常，推行管理精细化，就必须基于各项作业标准设计各项作业的管理表单，并通过各类管理表单及时发现异常。幕僚们不伍要按照程序去追踪各项异常及其发生的源头，还要分析检讨所涉及的管理制度是否存在漏洞。对于被认定的重大异常，不同机能部门的幕僚将牵头联合其他方面的专家，组成“专案小组”深入分析和讨论。当“异常”被解决之后，幕僚们还要及时跟踪并评估改善结果，目的在于发现各项作业的标准是否需要及时调整。

    例如，在科室成本管理作业方面，各专科经营助理每月可将各科室各医疗项目实际发生的成本与标准成本或作业标准进行比较，找出标准与实际之间的差异，并按统计管制原则将重大差异逐一标示，然后再采用特定方法对重大差异进行层层分析，直至探究出差异产生的根本原因为止。

    4.基于可控责任实施责任经营制

    医疗服务过程中所耗用的一切资源都是商品，必须遵循价值规律，按照等价交换的原则与外界进行交易。在医院内部，为完成整体目标，内部各个单位实施分工协作，如后勤部门为医疗部门提供后勤保障服务、行政管理部门为其他部门提供管理服务，这些内部服务的交换也要坚持商品等价交换原则。因此，不仅整个医院需要经济核算和管控成本，为强化贵任，调动积极性，医院内部各单位也需要划分各类责任中心，实行企业管理的责任经营制度。各个责任中心以有偿服务为基础，因而医院内部服务关系也具有了商品交换性质。

    企业内部实行高度专业化分工，采取明确的指标控制以及个人决策方式等，决定了企业内部的每一个人都有明确的工作范围和目标责任。医院为保证对各个责任中心实施有效控制，同时公正评核各个单位或个人工作，实施可控责任制。可控责任是指各个单位或个人对自己能够负责的工作负责，对自己不可控的工作不负责任。比如医师对医疗负责，经营者对经营负责。就临床专科来说，它对自己能控制的成本负责。在各个责任中心，每个员工根据各自的工作内容，承担可控责任。可控责任制与“企业式”经营融为一体，从而使经营不仅是形式上的改变，而且从经营机制上得到了转换。可控责任制与“企业式”经营这两者互为基础，  “企业式”经营使可控责任制具有了“企业式”特点，而可控责任制又使“企业式”经营的运行机制进一步得到完善，从而使内部单位和个人具有了明确的责任考核标准、监控依据和完成任务的具体指标。

    5．建立“切身感”的绩效奖励制度

    目前大陆医院大多采取绩效奖金核算和分配的“全成本绩效核算”模式，即全部收入（包括药品、材料、检查等）减全部成本支出（固定成本和可变成本）的奖金分配方式，鼓励临床创收并借以控制成本，将个人收入与科室收支相联系。这种模式引发了越来越多的问题：①引发逐利医疗行为、过度医疗和乱收费，导致“看病贵”；②没有考虑医师专业技术劳动付出，无法全面反映提供不同医疗服务所需的技术含量、风险因素等，导致医师倾向于多做风险低，技术含量低的项目；③以收入为主导，将医、护合并在一起核算，难以反映医师实际工作量和服务质量的变化；④由员工承担已经发生的、可控能力差的固定成本打击了员工积极性；⑤由不负经营责任的员工承担不属于其应该承担的经营责任，有失其公平性。

    医院“企业式”经营必须以基于目标管理的员工绩效管理系统作保障。该系统中员工的个人目标是经由医院总目标层层分解而得的，并且是员工与上级进行讨论、修改，最终形成双方都满意的员工个人目标。在设定个人目标的同时，员工还必须制订达到目标的详细步骤。这一过程同时也制订了医院、部门以及员工个人的绩效衡量标准。对比衡量标准，上级用得到的实际数据对员工所完成的工作进行定期或不定期评估，考核部门或员工完成目标的程度。在绩效考核期间，当取得新的数据或其他方面数据时，上级发现标准不合适时，可以修正目标。

    全成本奖金核算制度更改为基于分享的绩效评核与奖励制度。医院应该实施医、护、技全面分离，全面分析医、护、技的每个行为，根据行为的工作强度，风险性和投入成本（科室可控成本），变简单的收人减支出为更加合理细化的行为奖金考核。医院应当科学测量医师专业技术报酬，设计基于技术力的医师专业技术报酬测算制度和科内重分配方案，全面平衡医院、科室和个人的利益。医院应当确认和区分医技人员的工作性质，明确界定其奖金绩效的设立标准，避免奖金只体现设备与仪器价值，不能客观反映人员的劳务贡献。

    6．精细化管理提升医院运行效率

    精细化管理作为一种模式，要求医院应当尽量在各个管理细节上减少资源的浪费和滥用，并把成本控制作为提升医院经营水平的主要目标。高额的医疗成本已迫使大陆许多医院越来越多地重视精细化管理，有不少医院因此引入了精益管理、流程再造等管理方法，但往往自喜于取得初步效果而裹足不前，或因为领导任期、员工抵制、无专人负责等原因而半途天折，始终没有一套成型的标准和理论可供遵循，因此，大陆医院在精细化管理的道路上依然步履维艰。

    精细化管理的基础是经由规范化和标准化之后形成的各项规章制度。电子计算机的运用极大地推动了精细化管理进程，为制度的规范化和标准化提供了便利。可以说，没有管理的规范化，就不可能有管理的现代化。医院的“企业式”经营在管理工具的层面上，必须以科学管理为准则，建立科学化、规范化、制度化的管理流程。医院为了提高对外部环境的适应性和内部的一致性，应当以书面化的政策、岗位职责、任务标准、工作程序、行为准则为基础，从技术到管理，从医疗到经营，从激励到约束的各个方面都切合实际地制订和实施定量的标准，建立起明确、科学的规则、程序和制度，覆盖工作研究、岗位设计、财务预算、成本管控、品质改善、现场管理、工作考核、会议及报告程序、信息传递、职工培训和民主管理等管理的全过程。同时充分利用计算机、网络技术、系统工程等现代管理工具和方法技术．把各项管理职能贯穿起来，建立起有效的工作系统和正规化的运行机制，从范围、深度、动态性上适应精细化管理的要求。

    “管理制度化”、“制度表单化”与“表单电脑化”就是长庚医院实施精细化管理的经验浓缩，也是其获取市场竞争优势的法宝。在此基础上，充分发挥组织的力量，并借用信息化平台，实现医院各管理单元从粗放型管理向集约化管理转变，从传统经验型管理向科学化管理转变，以有限的医疗卫生资源投入创造出更多的产出，更好更有效地满足人民群众的医疗服务需求。

    本文摘自:《向长庚医院学管理》化学工业出版社。

    作者：王冬  黄德海医界纵横

    来自：医海纵横