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国家版疾病诊断相关分组(CHS-DRG)规范和付费要点(上)

作者: 刘诗强 19年11月11日 阅读:2442 来源: 原创

  按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一,是有效控制医疗费用不合理增长,建立公立医院运行补偿新机制,实现医、保、患三方共赢,推进分级诊疗转变服务模式的的重要手段。DRG 支付方式改革作为一项关键技术,是国家医保局成立以来的重要职责之一。


  一、36号文件要求规范DRG分组付费工作


  2019年10月24日,国家医疗保障局官网布发了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号,以下简称《通知》),正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(以下简称《分组方案》)两个技术标准。


  《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义,以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。


  《分组方案》明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups, CHS-DRG)是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准,包括了26个主要诊断大类(Major Diagnosis Category, MDC),376个核心DRG(Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG),其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。


  CHS-DRG具有权威性高、兼容性强、实用性强的特点,是由国内研究DRG方面的知名专家,会同中华医学会,以国家医保版疾病诊断和手术操作编码为基础,融合当前主流DRG版本的优点形成的。


  DRG支付方式改革包括 DRG 分组和付费两部分,其中规范和科学分组是 DRG 实施的重要前提,精确付费是 DRG 实施的重要保障。


  《通知》要求:各试点城市应遵循《技术规范》确定的DRG分组基本原理、适用范围、名词定义,以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重和费率确定等要求开展有关工作。要严格执行《分组方案》,确保26个主要诊断分类(MDC)和376个核心DRG分组(ADRG)全国一致,并按照统一的分组操作指南,结合各地实际情况,制定本地的细分DRG分组(DRGs)。


  《通知》强调:试点城市医保部门统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材和医保结算清单等5项信息业务编码,做好相应的信息系统建设以及人员培训、监测评估、智能监测等工作。


  二、DRG的起源和发展


  疾病诊断相关组(Diagnosis Related Groups,DRG)是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG 实质上是一种病例组合分类方案,即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。


  DRG起源于20 世纪 20 年代,诞生于 20世纪 60 年代末的美国。20 世纪 20年代,医疗服务当中的一个实际问题,即“如何比较出医疗服务提供者的优劣,以便作出适当的选择?”由于不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同,难以直接比较。为了应对这个困难,产生了“病例组合(Case-Mix)”的概念。“病例组合”将临床过程相近和(或)资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别,组与组之间制定不同的“权重(Weight)”反映各组的特征。到20 世纪 60 年代,涌现出多种有风险调整功能的病例组合工具,在医疗服务管理中应用最为广泛的是DRG。


  上世纪 80 年代,美国率先将 DRG 用于医疗保险定额支付,现今多数发达国家社会医疗保险都采用这一工具进行预算、资源配置管理或购买医疗服务。从本质上讲,DRG 既能用于支付管理,也能用于预算管理,还能用于质量管理,是一套“医疗管理的工具”。1999年在美国医院学习时,第一次对DRG有了接触和了解。


  国内上世纪80 年代末开始了 DRG 的初步研究。经过20余年的发展,国内形成了四个主流权威版本:一是北京医疗保险协会的 BJDRG,委托北京大学开展《建立医疗信息平台和引进 DRGs 进行 PPS 的探索和医疗评估研究》项目,研发后已应用到 12 个省市;二是国家卫生健康委医政医管局和北京市卫生健康委信息中心联合制定的 CN-DRG,目前应用到29 个省市;三是国家卫生健康委基层卫生司的CR-DRG,目前应用到 7 省 18 市县,主要面向地市级和县级医院;四是国家卫生健康委卫生发展研究中心的C-DRG,目前在 8 个省市进行试点,创新覆盖了全部疾病谱的临床诊断术语和 CCHI为分组工具。


  随着我国老龄化时代的到来,医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡难以保持,开始DRG 支付方式改革,能够使医、保、患三方达到共识,各自利益最大化。


  2017年,《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55 号)要求推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点,探索建立 DRG 付费体系。2019 年,国家医保局等部委联合印发的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发﹝2019﹞34 号),提出加快推动疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作,确定了北京、上海等 30 个城市作为 DRG付费国家试点城市。


  三、DRG科学分组需要一定基础


  国家和地方实施医保DRG支付方式改革,需要具备较好的如病案质量、统一编码和监管能力等基础条件,同时,还需要开展规范数据采集流程和审核等前期工作。


  DRG分组作为一项较为复杂的技术,需以临床经验和统计校验相结合,在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上,对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似,资源消耗相近”的原则,通过统计学分析进行验算,实现从 MDC 到 ADRG,直至 DRG 组的逐类细化。


  CHS-DRG 实施的基本条件,包括人员管理、信息系统及病案质量等多方面软硬件基础条件。


  1、基础代码统一。DRG 分类过程需要借助计算机来完成,需要对疾病的诊断和操作进行编码,通常以“国际疾病分类”(ICD)编码为基础。CHS-DRG 使用国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码(ICD-10)》和《医疗保障手术操作分类与编码(ICD-9-CM-3)》等技术标准。


  2、病案质量达标。按照国家病案管理规范,病案首页信息填写完整,主要诊断和辅助诊断填写和选择正确,手术和操作填写规范,满足 DRG 分组和付费要求。医疗机构病案管理人员具备专业资质,业务熟练,管理流程规范。


  3、诊疗流程规范。实施 DRG 付费区域内的医疗机构诊疗流程相对规范,医院质量控制机制健全,并且广泛开展临床路径管理。


  4、信息系统互联。医保经办机构和医疗机构具有安全稳定的硬件平台和网络服务,医疗机构内部 HIS 系统、病案系统、收费系统和医保结算系统互联互通,且可根据需要开发用于同 DRG分组器进行数据交互的接口。


  5、 管理队伍精干。具有精干的医保经办管理及监督考核的专业人员队伍,具备DRG付费和管理的基本知识和技能。


  6、协作机制健全。地方政府、医保经办机构和医疗机构具有较强的实施 DRG 付费意愿,医保部门与区域内医院保持密切的合作关系,双方建立常态性的协商沟通机制。


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  四、DRG分组原则和思路


  DRG 分组的基本理念:疾病类型不同,应该区分开;同类病例但治疗方式不同,亦应区分开;同类病例同类治疗方式,但病例个体特征不同,也应区分开。而且,DRG 关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度,分组结果要保障同一个 DRG 内的病例临床过程相似,资源消耗相近。为了实现上述分组理念,疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别;治疗方式通过“手术或操作”来区分;病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重(新生儿病例)、其它诊断尤其是合并症、并发症等变量来反映。


  CHS-DRG分组原则。(1)逐层细化、大类概括;(2)疾病诊断、手术或操作临床过程相似,资源消耗相近;(3)临床经验与数据验证相结合;(4)兼顾医保支付的管理要求和医疗服务的实际需要。


  CHS-DRG分组思路如下。


  1、以病案首页的主要诊断为依据,以解剖和生理系统为主要分类特征,参照 ICD-10 将病例分为主要诊断大类(Major diagnostic categories,MDC)。


  2、在各大类下,再根据治疗方式将病例分为“手术”、“非手术”和“操作”三类,并在各类下将主要诊断和或主要操作相同的病例合并成核心疾病诊断相关组(ADRG),以临床经验分类为主,考虑临床相似性,统计分析作为辅助。


  3、综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症,将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组,即 DRG,主要以统计分析寻找分类节点,考虑资源消耗的相似性。


  CHS-DRG 病组命名和编码规则。CHS-DRG 病组的中文名称结合临床习惯制定,并由医保局组织相关专家审定。


  CHS-DRG 病组的代码由 4 位码构成,均以英文A-Z 和阿拉伯数字 0-9 表示。DRG 代码各位编码的具体含义如下:


  第一位表示主要诊断大类(MDC),根据病案首页的主要诊断确定,进入相应疾病主要诊断大类,用英文字母 A-Z 表示;


  第二位表示 DRG 病组的类型,根据处理方式不同分为外科部分、非手术室操作部分(接受特殊检查,如导管、内窥镜检查等)和内科部分。用英文字母表示。其中 A-J 共 10 个字母表示外科部分,K-Q共 7 个字母表示非手术室操作部分;R-Z 共 9 个字母表示内科部分;


  第三位表示 ADRG 的顺序码,用阿拉伯数字 1-9 表示;


  第四位表示是否有合并症和并发症或年龄、转归等特殊情况。用阿拉伯数字表示。其中“1”表示伴有严重并发症与合并症;“3”表示表示伴有一般并发症与合并症;“5”表示不伴有并发症与合并症;“7”表示死亡或转院;“9”表示未作区分的情况;“0”表示小于17 岁组;其他数字表示其他需单独分组的情况。


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  五、CHS-DRG疾病大类(MDC)共26 个


  CHS-DRG先期分组(Pre-MDC)的筛选原则与方法。为保证分组的科学性,将消耗大量医疗资源的病例单独成组,减少对整体分组效能的影响,设立先期分组(Pre-MDC)。根据相关专业临床专家意见,在适合应用 DRG 付费的住院短期病例中,消耗大量医疗资源的病例进行归纳,按照统计分析结果进行分组。如涉及多系统的传染病,多发严重创伤,及资源消耗巨大的医疗技术等。


  直接根据病例的主要诊断确定,分为 26 个疾病大类(MDC),主要以解剖和生理系统为主要分类特征。按序号、编码和名称分别如下:


  1、MDCA 先期分组疾病及相关操作


  2 、MDCB神经系统疾病及功能障碍


  3、MDCC 眼疾病及功能障碍


  4、MDCD 头颈、耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍


  5、MDCE 呼吸系统疾病及功能障碍


  6、MDCF 循环系统疾病及功能障碍


  7、MDCG 消化系统疾病及功能障碍


  8、MDCH 肝、胆、胰疾病及功能障碍


  9、MDCI 肌肉、骨骼疾病及功能障碍


  10、MDCJ 皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍


  11、MDCK 内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍


  12、MDCL 肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍


  13、MDCM 男性生殖系统疾病及功能障碍


  14、MDCN 女性生殖系统疾病及功能障碍


  15、MDCO 妊娠、分娩及产褥期


  16、MDCP 新生儿及其他围产期新生儿疾病


  17、MDCQ 血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍


  18、MDCR 骨髓增生疾病和功能障碍,低分化肿瘤


  19、MDCS 感染及寄生虫病 (全身性或不明确部位的)


  20、MDCT 精神疾病及功能障碍


  21、MDCU 酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍


  22、MDCV 创伤、中毒及药物毒性反应


  23、MDCW 烧伤


  24、MDCX 影响健康因素及其他就医情况


  25、MDCY HIV 感染疾病及相关操作


  26、MDCZ 多发严重创伤


  来源:诗强思医

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男,同济大学医学院教授,上海万众医疗投资股份有限公司常务副总裁。医学博士(复旦大学医学院1991年),儿科主任医师(1998年),复旦大学附属儿科医院教授,交通大学卫生政策研究中心研究员,享受国务院特殊津贴(2002年)。先后任上海市第六人民医院儿科副主任、徐汇区卫生局局长助理、上海市第八人民医院院长、徐汇区卫生局局长、徐汇区卫生计生委主任、同济大学附属天佑医院院长。先后在美...
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