笔者在“头条号”发布了第一部付费专栏电子书《基层医院管理文萃》，得到了很多朋友认可并认购。

　　今天，一位叫做“安定定不住”的粉丝发来一个评论：

　　尊敬的医改专家 能不能好好研究如何简化病历 还有医疗事故评定能不能弱化病历的作用而从客观治疗过程评判 真的太累了 写份病历脑子里脑壳里谁不会想着如何规避最大责任风险 好累

　　今天笔者就对此做一回应，分三部分：

　　1.病历是证明医疗行为正确的重要证据，不能证明就要承担败诉的法律风险

　　2010年2月4日，国家卫生部网站发布《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），要求从2010年3月1日起施行，同时废止2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》。

　　同时规定，《规范》对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准，保护患者权益，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执，提出了明确要求。

　　与此同时，卫生部印发的《规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号）也指出，执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

　　关于病历的概念，《规范》指出，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

　　2.目前病历书写、管理是怎么规定的？

　　《规范》第二条指出，病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　第三条接着指出，病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。

　　而关于病历管理，2013年11月20日，国家卫生计生委、国家中医药管理局印发了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。该《规定》分总则、病历的建立、病历的保管、病历的借阅与复制、病历的封存与启封、病历的保存、附则7章32条，自2014年1月1日起施行。

　　2017年12月13日，最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释公布，自2017年12月14日起施行。《解释》共二十六条，实际上是对2010年7月1日开始实施的《中华人民共和国侵权责任法》第七章医疗损害责任的解释。《解释》第四条规定， 患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。而《侵权责任法》第六十条第一款又是怎么规定的呢？

　　第六十条 医疗机构免责的情形。患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

　　当然，从《侵权责任法》到《解释》我们已经能够看到很多更趋合理和人性化的条款出现，但依然不能在没有明确法律法规规章规定的情况下，自行放松也存在很多隐患，因为《侵权责任法》第五十五条对于 患者的知情同意权做了规定，即：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

　　第五十八条对 医疗过错的推定做了规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

　　第六十一条 对病历资料的制作保管与查阅复制进行的规定。医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

　　第六十二条规定了 患者隐私权的保护。医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

　　而这些推定条款，很显然都特别强调了医疗文书作为“证据”的极端重要性。

　　有多少病历可以简化？

　　基于以上法律法规的规定，要简化病历书写，并不是一件简单的事，需要从多方面进行细化和研究，因为，如果轻率的做出简化规定，将面临比较大的诉讼失败风险。

　　从目前情况看，建议国家有关机关在三方面做出努力，一是需要卫生行政部门更专业，更多地了解医疗行为的规律和表达记录方式；二是需要卫生法学对医疗行为的客观规律进行更深入的研究；三是需要法律更多的回归公平正义，更多的设身处地地理解医生临床思维的客观合理性，别陷入反反复复拿证据说事的教条主义旋涡和泥潭中。

　　建议地方司法部门、审判机关更多地理解医疗行业的特点，别被舆论、保护弱者等所左右，继续在司法实践中坚持公平正义，因为一个不合理的审批可能影响深远。

　　建议各级卫生行政部门在医疗机构监管过程中，既要依法依规，又要坚持正确导向，别做法盲，别乱出歪点子，如鼓励拍照投诉等。

　　建议各级医疗机构别为了防止医疗纠纷，自己给自己制定太多没有多少实际意义的规矩，增加医务人员负担，特别是自行制作和要求的与患者签订的太多太多的知情同意书，如责任制护理文书等。

　　总之，简化病历需要我们大家一起努力。

　　原创： 老徐评医

　　作者/徐毓才