一、诊疗事实经过

　　患者任某某于201x年x月x日在山西某某医院行阴超示"左附件囊实性回声区（内伴乳头）来源于左卵巢?卵巢囊腺瘤?"。后于201x年x月x日 10:40入住山西某某医院妇产科，患者入院后医方无实质性处理，x月x才给患者行宫腔镜手术，此后近半月左右未对患者做出有效治疗方案。直到x月x日才给患者做了全子宫切除术。术后x月x患者双下肢水肿加重，x月x晚患者出现呼吸困难，x月x 17:58转到血管外科，x月x患者出院。

　　患者的术后病理结果出来之后医院主任说手术很成功，切除的干干净净了，不需要化疗。患者x月份出现纳差，乏力，找医院主任复查，并多次沟通是否化疗。主任说没问题，不需要，找精神科和中医科调理吧，跟这没关系。

　　患者分别于201x年x月x日、x月x日、x月x日、x月x日、x月x日、x月x日、x月x日门诊病历佐证。

　　x月底患者再次询问院方主任是否需要化疗，院方主任建议患者去北京两所医院就诊。患者就诊北京专家后，北京专家都建议化疗，并专家说这个化疗问题你手术的大夫最清楚。

　　201x年x月x日B超大夫和院方主任说:"B超显示淋巴结有问题，且患者老是呕吐，饿的特别快，乏力特别明显，已经不能出门，连车也累的不能开了。

　　院方主任说那你们准备一下住院化疗吧。患者做好化疗准备，剪短头发，买了假发，准备好住院费。当患者找到院方主任办理入院时，院方主任说仔细反复想了一晚上还是不需要化疗，这个病做的干干净净，不需要化疗，且化疗是双刃剑，对身体损害也是很大。说患者不要有压力，患者的病已经没任何问题了。

　　因主任说不需要化疗，患者便回老家调养。x月x日患者出现卧床不起，气紧，双肋弓下憋胀。x月x患者立即返回太原。因为院方主任提过精神方面的问题，x月x下午患者就诊于山西某某医院精神科，医生崔大夫建议先急诊行胸腹部CT检查，没问题再住精神科。 患者经CT检查后发现肺及肝内多发转移癌，值班大夫让去找妇科。院方主任不在，妇科值班医生请示院方主任，主任说片子说明不了实际情况，片子看不下个啥，等周四她上班再说。周四终于见到主任，主任还说患者是好像胖了等等（明明患者瘦了快三十斤），检查后她帮我们安排到肿瘤二科，入院后即下达病危，x月x日 15:00左右死亡。

　　二、医疗过错陈述

　　患方认为医院存在如下重大过失：

　　第一、医方给患者行使卵巢肿瘤分期术，事实上并没有给患者进行分期，未按照要求进行相关操作，以致于未能正确评估患者分期，未能考虑术后化疗问题。

　　按照卵巢癌手术病理分期2014的要求，腹腔积液或腹腔冲洗液未找到癌细胞。医方手术过程当中未有该步骤，也未进行该检查，也是导致不能正确分期的原因。《妇产科学》第九版，319页指出：卵巢癌手术治疗，早期患者应行全面手术分期，包括：腹腔积液或腹腔冲洗液细胞学检查，腹主动脉旁淋巴结取样。

　　医方也未进行腹主动脉取样，故无法真正确定患者卵巢癌的分期，如果腹主动脉淋巴有转移，患者就不是1A，或1B期了，就有化疗指正了，北大崔衡教授强调腹主动脉淋巴结清扫很重要，因为卵巢癌转移呈跳跃式，故其他地方没有，不能代表腹主动脉淋巴结没有。腹主动脉淋巴结等均回流卵巢的，从患者术后很快复发的情况可以判断，当时腹主动脉可能就有转移了。如此情况的话，患者就应及早化疗的。

　　第二、根据患者的病理报告，及卵巢癌的治疗指南。医方应在患者术后及时进行化疗及行抗雌孕激素等后续治疗，没有全面、客观分期的卵巢癌均进行术后化疗，而本案患者的卵巢癌即没有正确、全面分期，都应行化疗。

　　首先患者　Ki-67 70%　　Ki-67，细胞增殖标志，细胞周期 G1、S、G2、M 期表达，G0 期缺如，阳性率越高，肿瘤增殖越快，分化差、浸润转移快、预后差，共认的肿瘤预后指标。

　　ER  90 %　雌激素受体，内分泌细胞标记，肿瘤组织阳性率越高，肿瘤对内分泌治疗越有效，预后越好。

　　PR  60%  孕激素受体，内分泌细胞标记，肿瘤组织阳性率越高，肿瘤对内分泌治疗越有效，预后越好。

　　因牛主任的错误治疗方案，拖延治疗，且不听多位专家的意见，一意孤行，主观自以为是，导致处在早期患者因没有化疗及后续有效治疗出现死亡的结果。

　　2018年2月6日病程记录记载，患者目前为双癌，即子宫内膜癌和卵巢癌，两种癌可能为同源性，也可能为异源性，手术范围足够，不需要放疗或化疗。该决定错误。

　　根据术后的病理结果证实患者为左卵巢部分癌变，《妇产科学》第332页指出“卵巢恶性肿瘤治疗原则是手术为主，辅以化疗、放疗及其综合治疗，手术中要求腹主动脉旁淋巴结清扫，”

　　根据《妇产科学》第九版，319页指出：除经过全面分期手术的IA，IB期，粘液性癌或低级别浆液性癌和子宫内膜癌不需化疗，其他患者均需化疗。

　　关于早期卵巢癌的化疗的医学依据

　　欧洲的ICON1临床试验,经过长期观察证实了辅助化疗对早期卵巢癌的无复发生存率和总生存率有长期疗效。研究共纳入早期上皮性卵巢癌477例，随访10年,总生存率改善了9%,无复发生存率改善了10%,特别是高危患者的总生存率改善了17%,无复发生存率改善了22%。

　　目前认为，经过全面分期手术，组织病理学证实的IA和IB期，高分化患者可以不必化疗；中分化者可以观察，也可以根据病人意愿进行化疗。除此之外，所有IC期、低分化，以及透明细胞癌、癌肉瘤等预后不良的组织病理类型的患者均应进行化疗，疗程3-6个。GOG157的临床试验专门比较了3疗程和6疗程化疗的疗效和毒副作用，研究共纳入457例早期卵巢癌患者,其中427例(93%)符合试验标准。69% 是I期，中位追踪时间为6.8 年。6疗程组的毒副作用较重，复发率降低24%，与3个疗程组相比，预计5年复发率为20.1%（6疗程)vs 25.4%(3疗程)，但总死亡率无差别。进一步的分层分析显示,6个疗程可延长高危型早期卵巢癌的生存。因此，现在一般认为，除中危患者外，以6个疗程为好。化疗方案同晚期卵巢癌。

　　卵巢癌的规范性治疗对预后至关重要。早期卵巢癌强调进行全面的分期手术，对于年轻、有生育要求、肿瘤局限在一侧卵巢，任何分级的I期患者。对初次手术分期不全面的患者，应该在化疗开始前进行再分期手术。手术病理分期为IA和IB期，高分化患者不必化疗；中分化者可以观察，也可以化疗。所有IC期、低分化，以及透明细胞癌、癌肉瘤等预后不良的组织病理类型的患者均应进行化疗，疗程3-6个。

　　第三、医方未给患者行腹主动脉旁淋巴结清扫，明显违反诊疗指南，造成严重后果。

　　术中冰冻切片显示左卵巢交界性子宫内膜样肿瘤，病灶考虑癌变，证实是卵巢癌了，为什么不做主动脉淋巴清扫术？

　　《妇产科学》332页指出卵巢上皮癌第一次手术彻底性于预后密切相关，指出了本案的责任度。

　　遵守NCCN指南进行治疗与提高晚期卵巢癌的生存相关。早期卵巢癌不做淋巴结切除或仅切除盆腔淋巴结，使早期卵巢癌分期不准确而导致错误估计预后和错误选择治疗。

　　关于早期卵巢癌的手术治疗的医学依据：

　　严格的早期卵巢癌的定义，应该是指手术病理分期为I期的卵巢癌。早期卵巢癌应该首选手术治疗。手术的目的不仅是切除肿瘤，同时十分重要的是可以明确诊断和分期。为了区别于晚期卵巢癌的肿瘤细胞减灭术，该手术现在通常称为全面的分期手术。可见卵巢癌的手术命名基本是以手术的原则为依据，在晚期是减瘤，而早期则最重要的是准确分期。为实现分期的准确性，该手术通常包括开腹后留取腹腔冲洗液或腹水、全面探查并对可疑部位腹膜等进行活检；此外，还应常规行全子宫切除术、双侧附件切除术、大网膜切除术（通常沿横结肠系膜根部切除）、盆腔淋巴结切除术及腹主动脉旁淋巴结切除术。后者NCCN指南强调，最少应至肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平。上皮性癌还应常规切除阑尾。

　　由于卵巢动脉直接发自腹主动脉或左肾动脉，而卵巢静脉直接回流到下腔静脉或左肾静脉，因此卵巢癌患者盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的机会相仿，也可以发生跳跃转移，术中必须切除腹主动脉旁淋巴结。美国国家癌症综合网NCCN卵巢癌诊治指南强调，腹主动脉旁淋巴结的切除最少应至肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平。需要强调的是，对于早期患者，一定要做系统性淋巴结切除术，而不是淋巴结活检。有研究报道了268例拟诊为I、II期的早期患者，系统性淋巴结切除组22%发现阳性病灶，而淋巴结活检组只发现9%阳性。

　　对初次手术分期不全面的患者，应该在化疗开始前再次进行全面分期手术，以达到全面分期的目的，称为再分期手术。按照NCCN指南，IA和IB期高、中分化的早期卵巢癌可以仅进行观察，不必化疗；有研究报道，肉眼看似为I期的卵巢癌，淋巴结转移率高达25%-30%。再分期手术，一方面有可能使那些真正早期病人免除不必要的化疗；另一方面也有可能甄别可能存在的晚期病人，达到彻底减瘤并避免治疗不足。

　　需要强调的是，越是早期病人，手术越是应该做大，已是公认的原则。除病人本身难以耐受手术外，以任何借口缩小手术范围或分期不全面都是不规范的治疗。

　　早期卵巢癌的各种分期手术和再分期手术，也可以通过腹腔镜完成，但前提是可以在不影响分期的情况下安全地取出肿瘤；可以在腹腔镜下规范的完成腹主动脉淋巴结切除术，至少达到肠系膜下动脉水平。如果由于采用所谓“微创”技术，给病人造成分期不彻底，或甚至导致肿瘤破裂，使原本不需要化疗的IA或IB期患者，变为必须化疗的IC期，并由此给病人造成巨大隐患和巨创，都是不可接受的。

　　第四、医方病理结果出来,未请相关肿瘤科进行会诊，以至于对是否进行化疗做出错误决定。

　　医方医嘱里没有下肿瘤内科会诊。

　　第五、患者201x年x月x日—x月x日住院期间，医方诊断、治疗存在严重误诊、滞后，治疗处理严重不及时，以至于耽误患者病情，导致患者住院费用增加，住院时间延长，心里负担加重。

　　1、患者201x年x月x日住院，直到x月x才最终拿出手术方案。医方称反复检查，口头上是慎重，病情复杂，实质反映其医疗技术水平低下，事实上拖延了患者的病情，耽误疾病的治疗。

　　2、患者定于x月x日上午手术，后又突然取消。理由是下消化道造影突然出了个结果，不适合做手术。难道定手术方案的时候医生都不看完检查结果？为什么不直接行结肠镜检查？x月x日取消手术后立刻给预约了肠镜，当天结果出来示，所见结肠未见异常。就因为一个迟来的间接影像结果，手术一推再推。加重患者心里负担，延误病情治疗。

　　3、患者x月x日术后出现双下肢肿胀明显，x月x日晚20:00时左右突发呼吸困难，值班医师不急诊CT，仅简单给予血气分析，抗生素。其完全没想到患者可能已经肺栓塞。直到第二日查房后才行CT，难道某某医院夜晚就不做急诊CT，还是机器坏了。为什么当晚不请呼吸科急会诊。从患者肺栓塞的处置可以看出值班医师严重不负责任，延误患者治疗。

　　患者入院时D二聚体192,正常范围。取消手术后近一周软的不起床，吃喝少，但是补液也并不多。躺那么长时间，医护不查体，不复查凝血，没有做下肢血管彩超。直到术后患者说双下肢胀痛难忍，才做B超、复查D二聚体（1.26），高达1106。医方在肺栓塞处理上存在明显不当。

　　第六、患者在201x年x月x日就诊发现左侧附件区低回声区和右侧附件低回声区，医方仅给与莫西沙星等治疗，未予重视，错失重要治疗机会。

　　第七、医方过于自信，患者术后201x年x月x日、x月x日、x月x日、x月x日、x月x日、x月x日、x月x日多次就诊，但对患者陈述未予重视，存在过错。

　　术后患者多次找医院妇产科主任复查病情，主任很自信的说做个B超就可以了，手术很成功，不会转移，不用做CT。且患者3月份左右出现纳差，乏力，主任说没问题，找精神科和中医科调理吧，跟这没关系。从患者出院后院方主任一直就认为手术很成功，治疗没问题，患者的症状是心里因素和内分泌失调，激素下降有关。但医方从来没想到是肿瘤细胞快速增殖所致的发热，乏力。

　　第八、x月x日最后一次复查。B超检查现左髂股区淋巴结增大，囊肿?医院妇产科主任也简单的认为是炎症，或者囊肿，未行进一步检查。出院后找主任复查检查单里没有一个肝功，没有一个胸腹部CT。患者B超检查到底是囊肿还是淋巴转移?医方未予进一步查明。

　　综上所述，以上种种表现，反映出医院的医护医术极差，对病人极端不负责任，对患者的诊疗处理极不合理，以至于让一个33岁的年轻生命早逝，留下幼小的孩子和年迈的父母。医方应对患者任某某的死亡承担全部的赔偿责任。

　　来源：李海律师文集