近期，笔者的家人（居民医保）前往药店购药时，被药店人员告知“您购买的这些药品，如果家里有人是职工医保可以走门诊统筹报销的。”就这个问题，我们一起来看一看门诊统筹的那些事儿吧......

　　一、何为门诊统筹？

　　门诊统筹可分为职工门诊统筹与居民门诊统筹，是参保人员在门诊发生的医保目录内医疗费用或凭定点医药机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用纳入医保统筹基金报销范围按规定支付。

　　二、实际操作中的职工医保门诊统筹？

　　笔者曾在一处文章中看到有网友留言（未截图）表达到自己的门诊统筹报销经历：某药品不走门诊统筹自费价格为30元；走门诊统筹药品价格为58元。

　　从职工门诊统筹政策而言，其目的是为了解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担；其次是为了方便参保患者就医购药，故将定点零售药店纳入职工门诊统筹。但是，在实际操作中却存在着参保人至药店购药时，可通过网上开具处方/定点医药机构销售人员在系统操作便可开具处方的方式进行门诊统筹待遇报销。

　　在此，我想作为参保人从自身利益角度考虑，并不认为此行为会存在何种违规行为，只会认为医保门诊统筹待遇政策好。甚至是发生职工医保参保人家属持其医保卡为自己购药也能进行门诊统筹报销，或者是职工医保参保人为家属在药店购药然后进行门诊统筹报销，药店人员也只会为了自己的销售业绩，并不核实参保人购药的目的、为谁购药、是否存在相应的用药适应症等为参保人进行门诊统筹报销。所以，此时不得不感慨职工门诊统筹是否变为了全家人的门诊头筹？

　　三、笔者的看法

　　职工门诊统筹进行报销的前提一定是符合国家医疗保障待遇清单（2020年版）；一定是针对持医保卡的本参保人的；一定是针对相应病症进行的临床诊疗的。

　　在对门诊无法进行有效的监管的前提下，尤其是针对参保人的违规行为，我们只能通过较为严苛的结算待遇认证来进行有效的管控，不能为了方便而敞开口袋。

　　四、未来的医保基金监管？

　　现目前各地医保部门对于医保基金的监管主要还是在住院统筹基金使用和安项目使用上。但是，未来一定会延伸至门诊统筹。在此，笔者也提醒各定点医疗机构，门诊统筹基金一定不是医保部门的监管盲区，请一定要注意规范使用医保基金，千万不要发生恶意套取门诊统筹医保基金的现象。

　　当然，针对未来门诊统筹基金的监管，笔者相信医保部门还主要从：门诊统筹结算是否规范？进销存是否合理？同期同批同类同品药品是否存在价差？相应药品是否具备用药指征？等方面着手处理。如：大量发生为年轻参保人开具大量钙片、为男性患者开具女性用药、为女性患者开具男性用药、某时间段发生集中大量门诊统筹医保刷卡等等。

　　五、门诊统筹与DRG/DIP付费

　　由于大多数地方的DRG/DIP付费年终清算总额，都是在扣除门诊统筹等据实支出医保基金总额的基础上再确定的。那么，一旦职工门诊统筹待遇较好、结算足够方便，势必会加大门诊统筹支出，甚至是成几何倍数上升，最终造成职工医保DRG/DIP付费年终清算总额下降。

　　或许从长远看来，如果“大肆”放开门诊统筹待遇与结算，其实际上就是在将未来的职工医保基金提前使用吧......

　　注：1、以上内容经代表笔者个人有感而发，并不代表社会普遍现象。

　　2、笔者也相信绝大多数的参保人和定点医药机构都是在规范使用医保基金，医保部门也会加强对职工门诊统筹结算的管理。

　　3、门诊统筹一定是一个好的政策，笔者也希望通过以上内容，为规范职工门诊统筹贡献自己的一些思考。

　　4、以上内容不当之处，也请各位专家同仁批评指正。

　　作者及来源：郑经说双D