近期，国家医保局在其官方微信公众号上连续发布了两则关于医保违规行为的案例通报，引发了广泛关注。这两个案例不仅揭示了一些医疗机构存在的严重问题，也为其他定点医疗机构敲响了警钟。本文将结合这些案例，探讨医疗机构如何规范操作、提前布局，以应对日益严格的医保监管环境。

　　一、案例背景与影响

　　案例一：拉人“住院”还能拿好处费？

　　在四川省自贡市和达州市以及重庆市合川区、开州区等地，部分医院为了增加住院人数，采取了给予现金回扣的方式，诱导参保人虚假住院。这种行为不仅严重扰乱了医保秩序，还造成了医保基金的大量流失。

　　案例二：一年住院16次近200天？

　　另一个案例中，一名患者在一年内竟然住院16次，总住院时间接近200天。这种极端的情况引起了医保部门的高度关注，最终查明是一些医院通过虚构诊疗服务、伪造诊断报告等手段，骗取医保基金。

　　二、医保监管形势分析

　　1.大数据分析的应用

　　国家医保局通过大数据分析技术，发现了上述地区的异常住院率。这表明，在当前的大数据管理环境下，任何异常行为都无法逃脱监管。医疗机构必须认识到，合规经营是唯一出路。

　　2.医保资金的压力

　　随着2025年居民医保每人400元的标准即将实施，医保资金的压力将进一步加大。在这种情况下，医保监管的力度只会越来越大，短期内不会放松。

　　3.个人责任的强化

　　此次案例通报中，不仅涉及医疗机构，还具体通报了患者的姓名、医护人员的姓名，甚至是无证医护人员的姓名。这提醒所有医护人员，必须对自己的执业行为负责，不能再依赖医疗机构承担一切责任。

　　三、医疗机构应对策略

　　1.规范操作与自查自纠

　　所有定点医疗机构应认真自查自纠，发现问题及时整改。避免因小失大，成为被处罚的对象。特别是在中医类项目和康复类项目的管理上，要严格遵守法律法规，确保合法合规。

　　2.床位管理的规范化

　　医疗机构应正确理解编制床位和开放床位的关系，及时调整申请编制床位数，并向卫健管理部门报备。同时，确保开放床位所需的医务人员配置符合标准。

　　3.耗材管理的透明化

　　耗材的进销存管理是医保审计的重点之一。医疗机构应建立健全耗材管理制度，确保每一笔进出都有据可查，避免不必要的风险。

　　4.创新发展与自费市场

　　民营医疗机构尤其需要提前布局，挖掘内部潜力，开发一些非医保支付的病区或病种。通过提供独特的技术和优质的服务，吸引自费患者的青睐。同时，研究医疗商业保险的内容，满足高端患者的需求，使自费市场成为医疗机构利润的重要补充。

　　四、结语

　　面对日益严格的医保监管环境，医疗机构必须高度重视合规运营，加强内部管理，提高服务质量。只有这样，才能在激烈的市场竞争中立于不败之地，实现可持续发展。希望各医疗机构能够从这些典型案例中吸取教训，规范操作，提前布局，共同维护医保基金的安全和高效使用。