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我国商业医疗保险与国际商业医疗保险概念差异

25年02月17日 阅读:2200 来源: 刘牧樵原创

  根据百度百科的解释,商业医疗保险概念,被定义为“医疗保障体系的组成部分,单位和个人自愿参加,国家鼓励用人单位和个人参加的由保险公司经营的,营利性的医疗保障。”消费者通过支付保险金,在遭遇重大疾病时可以从保险公司获得一定数额的医疗费用补偿。


  国际商业医疗健康保险概念,是指由私人保险公司提供的,旨在为个人或家庭提供医疗费用保障的保险产品,其核心目标是通过支付医疗费用、提供健康管理服务、疾病预防和治疗等,保障被保险人的健康需求。我国对商业医疗保险概念的解释,在某些方面与国际商业医疗保险的定义存在差异,下面将通过几个关键点来对比分析。


  一、保险功能的广度:局限于重大疾病vs全方位健康管理


  我国的商业医疗保险主要聚焦在“重大疾病”上的医疗费用补偿。即,消费者支付保险金后,若发生重大疾病,则可以从保险公司获得医疗费用的赔偿。这一模式强调对突发疾病的应急保障,主要解决疾病发生后医疗费用的补偿问题。


  然而,国际上的商业医疗保险,尤其是在欧美等发达国家,已经发展成更加综合的健康保障工具,功能远超“重大疾病”保障。商业医疗保险的核心不仅是提供治疗费用报销,还包括疾病预防、健康管理、慢性病管理、定期健康检查等多个方面。这种全方位的保障理念不仅仅局限于疾病治疗,而是覆盖了一个人的整个健康生命周期,从健康维护到疾病的预防和早期筛查,都能在保险产品中得到体现。例如,美国的健康维护组织(HMO)和首选提供者组织(PPO)不仅覆盖疾病治疗,还包括健康教育、营养咨询、心理健康支持等,强调健康的全面管理,而非仅限于重大疾病。


  二、保障方式:单一补偿vs多元化支付模式


  我国商业医疗保险是“营利性”的,并且消费者“遇到重大疾病时,可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。”这种表述说明商业健康保险,在中国仍然主要依靠直接的医疗费用报销或赔偿。


  而国际商业医疗保险的保障方式更加多样化,除了传统的按病种或按治疗费用支付的报销模式外,越来越多的国际市场引入了更加灵活的支付方式。例如,一些高端健康保险产品提供全球保障、住院与门诊治疗的双重覆盖、慢性病的长期管理等。此外,许多国家和地区(如英国、法国、德国等)会将商业健康保险作为公共健康保险的补充,借此提高医疗保障的水平,并提供更多的非疾病治疗类服务。保险公司与医疗机构、医生的合作不仅限于支付报销,还包括合作开展健康管理、慢性病预防等服务。


  三、市场驱动:保险单一产品vs市场需求的定制化


  在中国,商业医疗保险的推广和发展更多受到政府的政策引导,百度百科也提到“国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险”。这种模式强调商业医疗保险作为“补充保险”的角色,主要依赖于单位和个人的自愿参与,且与国家基本医疗保险并行。与此不同的是,在国际市场中,商业医疗保险常常根据不同的市场需求进行细分和定制。例如,在美国和欧洲,商业医疗保险的种类繁多,涵盖了从基本保障到高端服务的广泛选择。消费者可以根据自己的需求和预算选择适合的保险计划,甚至在某些情况下,保险公司为高收入人群或特定职业群体定制了更加高端和个性化的保险产品,这为市场创造了更多的选择余地。


  四、健康管理和预防功能:缺乏预防与健康管理支持vs综合服务模式


  中国商业医疗保险的定义中并未提到健康管理和疾病预防的内容,主要聚焦于疾病发生后的治疗费用报销。虽然一些保险产品开始包括某些健康管理内容,但整体来看,中国市场上的商业医疗保险仍较为注重治疗性保障,缺乏对健康管理、疾病预防等方面的有效支持。


  而国际上,特别是在美国和欧洲,商业医疗保险的重点已经逐步向健康管理和疾病预防转型。许多国际保险公司不仅提供传统的治疗费用保障,还加强了慢性病管理、健康体检、营养咨询、健身指导、心理健康服务等全方位的健康管理功能。例如,法国的商业医疗保险通常涵盖门诊治疗和健康咨询服务,英国的私人医疗保险公司提供慢性病的长期管理和疾病预防服务,而美国的HMO则提供涵盖预防性检查、疫苗接种、健康生活方式指导等功能的保险服务。这些保障内容和服务模式的拓展,体现了全球商业医疗保险行业的多样化和全生命周期健康管理的理念。


  五、 对健康系统的支持:局限于单一治疗vs系统性健康保障


  我国商业健康保险更侧重于个人健康保障,其目的是为个人提供在发生重大疾病后的经济支持。然而,国际上,尤其在一些发达国家和地区,商业医疗保险往往不仅仅是单纯的治疗性工具,它已经成为支撑和优化整个健康系统的重要组成部分。


  例如,在德国,商业医疗保险被纳入到法定健康保险(GKV)与私人健康保险(PKV)系统的框架中,商业保险不仅对疾病治疗提供支持,还参与了健康教育、预防性服务和健康管理等多个领域,优化了整个国家的医疗资源配置和使用效率。此外,很多国家的商业医疗保险还参与到国家公共健康体系的运作中,协助政府进行公共卫生管理、疾病预防和公共卫生教育工作。因此,商业医疗保险在国际上已经不仅是一个“个人保障工具”,更是整个健康系统的一个重要组成部分。


  写在最后


  通过对比我国商业医疗保险的定义与国际上对商业医疗保险的普遍理解,我们可以看到两者在多个方面存在显著差异。中国的商业医疗保险更多地局限于“重大疾病治疗”的补偿性保障,强调“营利性”特征,而忽视了健康管理、疾病预防、全方位健康保障等功能,未能充分利用其在全球健康管理体系中的重要作用。与此不同,国际上,特别是发达国家的商业医疗保险,已从传统的疾病治疗保障,发展为一个多功能、多层次、全生命周期的健康管理工具,涵盖了预防、健康管理、慢性病管理等多个领域,极大地提高了医疗保障的整体效率和效果。


  因此,要实现中国商业医疗保险的真正潜力,必须突破“重大疾病补偿”的局限,转向全方位健康保障体系,逐步实现从疾病治疗向健康管理的全面转型。这不仅有助于提高民众健康水平,也能为整个社会的医疗保障体系注入更多创新与活力。


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简介
刘牧樵,我国著名医院管理专家,湖南中医药大学毕业,上海和窗医院管理咨询有限公司董事长总经理,从事医院管理咨询工作15年,著有原创《医院六系统管理》一书,专注医疗产业发展战略定位、移动医疗战略设计、医疗产业服务产品设计、医院管理师培训、医生品牌包装、医院流程再造、医疗建筑医疗工艺设计等。
职业亮点
中国顶级医院管理专家 行业执业15年。