刚刚，中共中央国务院关于进一步深化农村改革扎实推进乡村全面振兴的意见（即2025年中央一号文件）印发了。

　　意见提出要“以人员下沉为重点推进紧密型县域医共体建设，提升中心乡镇卫生院服务能力，推动远程医疗服务体系建设。”

　　看来，“推进紧密型县域医共体建设”无疑将成为各地卫生健康行政部门今年的重点任务。

　　实际上在关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见（国卫基层发〔2023〕41号）中早已明确“到2025年底，紧密型县域医共体建设取得明显进展，力争全国90%以上的县基本建成。”

　　从新的一年各地卫生健康工作会议也可以看出，“推进紧密型县域医共体建设”已经列入今年的重点任务，这一点，已成共识，但问题是怎么才能建成“高质量”的医共体，结果却可能“五花八门”，基于此，老徐认为很有必要在这里就如何用好“监测指标”做好“自评”并持续改进再与大家聊聊。

　　监测指标体系已经修订

　　2017年4月，国务院办公厅印发了《关于推动医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）。

　　2019年5月，国家卫生健康委、国家中医药局印发了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函〔2019〕121号）和《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》（以下简称《指导方案》），拟在全国遴选一批工作基础好、改革创新意识强的县开展紧密型县域医疗卫生共同体试点。

　　为了确保紧密型县域医疗卫生共同体试点建设工作质量，2020年8月31日，国家卫健委办公厅 、国家医保局办公室、国家中医药局办公室印发了紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知（国卫办基层发〔2020〕12号），明确县域医共体建设评判标准由责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体4个维度构成。责任共同体重点从党委政府主导、医共体决策权限、医共体有效考核等方面评判；管理共同体重点从人员统筹管理、财务统一管理、药品统一管理等方面评判；服务共同体重点从患者有序转诊、信息互联互通、促进医防融合等方面评判；利益共同体重点从收入统一管理、医保管理改革等方面评判。同时确定县域医共体建设监测指标体系由有序就医格局基本形成、县域医疗卫生服务能力提升、医疗卫生资源有效利用、医保基金使用效能提升4个方面26项指标构成。

　　2023年，关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见印发，指导意见要求“按照紧密型、同质化、控费用、促分工、保健康发展要求，突出乡村诊疗量占比持续提升结果导向，健全县域医共体建设监测评价指标体系，开展年度监测评价”。

　　2024年10月30日，国家卫生健康委办公厅、国家医保局办公室、国家中医药局综合司、国家疾控局综合司根据指导意见要求印发了紧密型县域医疗卫生共同体监测指标体系的通知（国卫办基层发〔2024〕22号）。

　　《指标体系》在试点阶段紧密型县域医共体评判标准和监测指标体系基础上，结合新的政策要求和前3年监测情况对评判标准和监测指标体系进行修订，重点体现人员、技术、服务、管理下沉基层导向和紧密型要求，供各地对照标准稳步推进紧密型县域医共体建设。同时，为落实中央为基层减负精神和要求，《指标体系》精简指标数量，进一步提高指标的针对性和敏感性，将评判标准和监测指标合并，总体指标数量减少到14条，其中定量指标11条，定性指标3条。

　　《指标体系》供县级开展自评和省市两级开展监测评价，确保县域医共体建设扎实推进，取得实效。

　　紧不紧密核心在三点，用于判断县域医共体是真做还是假做（定性指标）

　　围绕“紧密型”，指标体系明确要求重点在于推进人事 、 财务、业务、药品、信息等统一管理。主要包括三点：

　　一是资源统一管理。重点包括人（统一人员招聘和使用，统筹平衡县乡两级绩效工资水平）、财（对成员单位单独设账、集中核算，或实行统一账户管理）、药（药品检验资源统一管理，畅通基层医疗卫生机构与县级医院用药衔接）。

　　二是医共体内部民主决策。重点要求制定县域医共体管理章程及相关制度，成员单位参与决策，在绩效考核、收入分配、职称评聘等方面有更多自主权。医共体负责人员中要有基层医疗卫生机构代表。牵头机构能够代表全部成员单位与医保经办机构签订协议。

　　三是服务协同联动。重点要求统一县域医共体内规章制度和技术规范等标准，医共体内外转诊规范有序顺畅,做好跟踪接续服务。信息系统数据互通共享，远程医疗延伸到乡村，实现基层检查、上级诊断、结果互认共享。健全县域医共体传染病监测预警。

　　定量指标11条，用于评价医共体做的好不好质量高不高

　　“同质化”就是要推动资源下沉，提升县域医疗卫生服务能力与质量，包括二级及以上医疗卫生机构中级及以上医师到基层医疗卫生机构派驻人数（人）/每万常住人口、影像心电中心服务开展与心电设备村级覆盖率、基层医疗卫生机构人均收入与牵头医院人均收入的比值3项指标。

　　“促分工”就是要促进有序就医格局形成，包括县域内基层医疗卫生机构诊疗人次数占比、医保基金县域内支出占比（不含药店）、县域内基层医疗卫生机构医保基金支出占比3项指标。

　　“提效能”就是要促进医疗卫生资源有效利用和提高医保基金使用效能，包括参保人在县域内住院人均费用（元）及增长率、参保人县域内住院人次占比、县域内中医类诊疗量占比3项指标。

　　“保健康”就是要提升县域居民获得感和健康水平，包括县域内慢性病健康管理人群住院率、县域内四类慢性病过早死亡率2项指标。

　　之前，有网友问过，这些指标没有具体“标准值”，怎么评价？老徐认为，由于我国各地基层医疗服务能力差距比较大，难以确定一个全国统一的标准，在没有标准参考值的情况下，各县工作情况做的好不好质量高不高就和自己比，比“过去”好了就是医共体建设的成绩。

　　医共体建设能不能取得成绩最最核心的还是医保基金正确打包

　　尽管医共体建设指导意见提出，要强化监测评价，要求坚持强县域、强基层，推动县域医疗卫生机构形成责任、管理、服务、利益共同体。随后，监测指标体系也明确提出了14项指标，刚刚印发的中央一号文件明确要“以人员下沉为重点推进紧密型县域医共体建设”，但笔者认为，重点还在于政府放权，包括人权、财权、事权、经营管理权等要更多的下放给牵头医院，在财权下放中，最最核心就是正确实施医保基金打包。

　　什么才是正确的医保基金打包？就是按照三明经验按年度、按县域、按人头将医保基金打包给医共体总院，实行“超支不补结余留用”。因为，只有这样，才能让医共体总院努力提高诊疗能力，真心帮扶基层，努力购买性价比最高的医疗服务；只有这样，才能使得县域医共体变得紧密起来，大家成为真正一家人、一条心，努力做好预防工作，让群众不得病少得病慢得病，在慢病管理方面才会努力发现得早管理得好，并发症减少住院率下降。如此，也才能使我们的医疗卫生服务目标与群众追求健康的目标变得一致；如此，还需要再去强调人员、技术、服务、管理四下沉吗？还需要强调“以人员下沉为重点推进紧密型县域医共体建设”吗？

　　来源：老徐评医