迫切需要加强公立医院的成本控制和预算控制

　　哈尔滨医科大学卫生管理学院 杜乐勋

　　一 成本和医院成本

　　成本是指生产产品和提供服务时消耗的的资源的货币表现。所以，成本是一种财务支出，货币支出。但是，财务支出不一定就是成本。如果不是在生产产品和提供服务时发生的货币支出，比如分配利润、缴纳税收、偿还债务和提供福利和救济等没有回报的货币支出，就不属于成本范畴。

　　医院成本

　　医院是社会福利事业和健康产业。它所提供的产品和劳务可以从宏观和微观两个不同角度来认识。从宏观角度认识，医院生产的产品是健康，提供的服务是控制和治疗疾病。这里发生的费用支出是对健康的投资和控制和治疗疾病的成本。从微观角度认识，医院为了提供医疗服务和提供医药产品需要支付货币，因此发生的财务支出是医药产品和医疗服务的成本。

　　二  医院的成本控制

　　因此，医院的成本控制也需要从宏观和微观两个不同的角度分析。医院的成本控制要取决于医院控制成本的目的。医院控制成本的宏观目的是为了减轻社会和家庭的疾病经济负担；医院控制成本的微观目的是为了增加盈利，使出资人获得回报；使员工能够获得超额报酬。

　　绝对控制和相对控制

　　绝对控制指对成本总额的控制，也称总量控制。英国和加拿大的总额预算制，就是绝对成本控制。相对控制指按照成本标准进行控制。比如我国企业医院在劳保医疗管理时，按照职工工资总额的5.5%进行控制。成本随工资总额增加而增加，随工资总额减少而减少。再如我国医院药费总额不得超过业务收入的45％，药费总额随业务收入总额上下浮动。工资总额的增长不得超过业务收入的增长等等。收费制度也是相对成本控制的方法。我国目前的项目收费标准也是相对成本控制办法。目前在美国实施的DRG。我国各地试点的单病种收费方法是相对的预算控制，应该积极推广应用。

　　规划预算和全面预算是相对成本控制的新进展。

　　预算控制和制度控制

　　预算控制是医院成本控制的主要方法。但是他需要有制度控制做补充。从整体上的预算控制到具体上的制度控制才能有效实现成本控制的目标。医院可以通过制定各项费用开支标准和办法约束大家合理使用经费。比如规定差旅费开支标准；办公费开支标准等。

　　三 对成本控制的激励和约束

　　对成本控制的激励和约束需要针对不同当事人的利益和态度分别研究。

　　不同当事人对预算控制的立场和态度

　　政府态度：

　　不作为出资人的政府往往比较客观的站在公正立场对待医院成本控制。要兼顾出资人职工和消费者第3方付款人的利益。

　　政府如果同时作为出资人，他容易陷入手心手背都是肉的困境，里外不是人。

　　政府如果作为第3方付款人，倾向于代表消费者利益，不容易做到一碗水端平。

　　不同当事人对待成本控制的立场和态度

　　出资人：

　　他们对宏观的成本控制持保留态度；他们对微观的成本控制持积极态度。尤其是希望得到回报的出资人。没有产权的出资人代表或法人代表究竟代表谁的利益？是否真的愿意控制成本？在市场经济环境下，作为出资人代表的董事长和本身就是出资人的董事长在利益驱动上是大不相同的。因此，在各层法人代表的心目中，如何建立起控制成本的激励和约束机制，是医院改革的重要课题。

　　员工或职工的态度：

　　如果没有激励和约束，员工或职工对成本控制持保留态度；如果有激励和约束，员工或职工是成本控制的主要力量。也是成本急遽提高的主要力量。

　　医师在成本控制中的决定作用

　　如果说医院成本费用是自来水，那么水龙头就把握在医师手里。控制成本取决于医师采取什么成本意识。英国把全科医师称为医疗费用的守门人。

　　中国医院大处方、药品虚高定价、药品回扣、做不必要检查，收红包都需要经过医师决策。出根本上说，宏观上控制成本就是要改变医师的成本意识。只有医师愿意控制成本，才能够实现成本控制。微观上控制成本也是如此。

　　对医师的激励和约束

　　因此，设计对医师的激励和约束是实现控制成本目标的最关键最重要的方法。目前我国对医师的激励多半是鼓励他们增加收入而不是鼓励他们如何节省开支；对医师的约束往往没有力度是软约束。美国医师的费用约束是强大的。医师和医院的成本是分别计算的。增加医院的收入等于减少医师的收入。英国的医师收入和医院费用多少不搭界，医师控制费用受到政府的奖励。

　　四 传统预算和规划预算

　　过去世界各国对医院的成本控制使用传统预算方法。传统预算是按照资源占有水平确定预算额度的预算方法。首先确定机构，其次确定编制 ，再确定工资标准，然后定员定额，预算就编制成功。比如我国的全额预算管理和差额预算管理制度。再如英国和加拿大的总额预算制度。

　　传统预算的编制往往按照去年的基数加减乘除。因此，也称为增量预算。

　　规划预算

　　规划预算是市场经济环境下的现代预算。规划预算就是按照战略目标制定规划；按照规划制定预算。他不从资源出发，而是从目标出发制定预算。规划预算成为控制规划成本的主要手段。按照规划制定预算时不是根据机构床位和人员，而是根据规划目标细分而形成的项目。有项目就有预算；没有项目没有预算。如果你今年没有争取到项目，对不起，今年的预算就没有你的份了。所以，规划预算是零基预算。

　　麦克拉马拉和阿波罗登月规划

　　相对规划预算的奠基人是美国国防部长麦克拉马拉。艾森豪维尔总统让他完成阿波罗登月规划和建造核潜艇的任务。在市场经济中怎么完成这么庞大的任务？如果在我国计划经济条件下完成这个任务，可以成立登月规划战斗指挥部，然后把规划任务细分，作为命令下达到各地各单位，有条件要上，没有条件创造条件也要上。不许讲价钱。也能够保质保量按时完成任务。

　　但是，在市场经济条件下我们的这个办法不灵。美国的民间机构不论是营利性公司还是公益性公司，非政府组织都是独立法人。政府和独立法人的关系是平等协商等价交换的关系。下命令不好使。麦克拉马拉不愧是管理学大师，他设计的规划预算方法顺利完成了阿波罗登月规划。在世界规模开创了规划预算的新纪元。

　　计划规划和预算制度

　　规划预算在美国称为计划规划和预算制度，在欧洲称为规划预算制度。世界银行、世界卫生组织在世界各国开展的活动都采取规划预算的管理方法。世界银行对我国卫生部门实施的贷款项目都采取规划预算方法。本人有幸受卫生部推荐，多次受聘担任世界银行临时顾问和中国卫生部门贷款项目专家组成员，直接参与若干项目（特别是区域卫生规划项目）规划预算的制定、实施和评估。

　　区域卫生规划项目

　　区域卫生规划项目地区：陕西宝鸡市、浙江金华市、江西九江市

　　项目形势（情景）分析：三个地区的主要卫生问题是：慢性非传染性疾病已经大量出现；但是，传染性和地方性疾病继续大量存在。

　　项目目标：做好迎接第二次卫生革命的准备工作；决不放松第一次卫生革命遗留的问题，继续控制主要的传染性和地方性疾病：结核病、大骨节病和血吸虫病；重视健康促进，加强妇女儿童保健工作，降低婴儿死亡率、儿童死亡率和孕产妇死亡率。

　　区域卫生规划的具体项目

　　加强区域卫生规划与管理能力；

　　疾病监测和疾病预防；

　　健康教育；

　　妇幼保健；

　　急诊医疗服务；

　　医院服务；

　　康复服务；

　　医学教育；

　　设备管理和维修。

　　区域卫生规划项目预算

　　1，在卫生部和贷款项目专家组的指导下确定项目领域及其专家组；

　　2，在各项目领域专家组的指导下确定项目领域预算指导原则和活动内容和要求；

　　3，各项目地区分别成立项目领域专家组，按照上述指导原则和活动内容要求提出预算建议；

　　4，经过各项目领域卫生部专家初审，卫生部项目综合组综合平衡后定稿；

　　5，在世界银行专家组主持下，卫生部贷款办参与下，评审项目地区项目组成员的预算报告。通过预算，报世界银行总部审查批准。

　　规划预算在控制成本费用上的作用

　　1，目标管理；

　　2，充分发挥沉没成本的作用；

　　3，不在机构建设和硬件投入上浪费资源；

　　4，充分发挥专家的决策作用；

　　5，避免暗箱操作。

　　6，不背包袱。

　　五 从规划预算到机构全面预算

　　政府的规划预算是宏观的成本控制手段。机构的全面预算是微观的成本控制手段。宏观预算从传统预算发展为现代规划预算，要求机构预算也必须从单位预算发展为全面预算。全面预算是适应于规划预算制度的发展而逐步发展起来的。适应于我国政府预算制度的改革，医院全面综合预算的建设势在必行。

　　医院全面综合预算的意义

　　过去政府对医院实行差额预算管理，医院是差额预算单位，实行单位预算制度，政府对医院承担无限责任；医院的机构床位人员和设施都属于政府预算，医院只能承担政府交付的任务，如果承担其他任务必须经过上级预算单位同意。现在，政府对医院不再承担无限责任了，医院有项目有经费，没有项目就没有经费，如果医院没有项目，或项目不足以养活自己的时候，医院必须自谋出路，多渠道多形式筹集发展医院的资金。公立医院不仅承担卫生部的任务，也可以承担教育部，计划生育委员会的任务，科技部的任务，解放军的任务，社会保险的任务，商业保险的任务，形成大量预算外收入；公立医院可以对外投资成立公司，吸收社会资本，形成大量体制外的收入。

　　医院战略目标的排序

　　多渠道筹集资金必然带来多目标，全面预算的第一个任务是协调多目标。各项目标需要按照重要性排列先后顺序；各项目标的重要性按照什么原则确定？

　　今天社保局卫生局都请院长开会，院长上哪？重要性排序第一是政治；第二是经济;居民健康是第几位；病人负担第几位。

　　企业全面规划目标排序

　　现代企业实行全面预算的目标排序以出资人的目标为指导。什么目标最能够实现利润最大化，那么在全面预算的项目排序时，就应该领先安排。所以，企业全面预算也称为老板的预算。

　　公立医院的出资人的目标不是利润；非营利医院的出资人也不以利润为目标。

　　如何确定医院全面综合预算的目标

　　因此，按照医院性质和任务不同，医院全面预算的目标排序应该使用不同的加权方法。政府的目标、社会的目标、居民健康和疾病负担的目标都应该排在前面。职工利益和出资人的利益也要实事求是的加以考虑。

　　全面的综合预算：

　　Master（comprehensive）budget：

　　综合（全面）预算：它是货币词汇所表现的行动计划，涉及实现计划任务的资产、负债、收入和支出等。简单的说，综合预算是一组预测的或计划的财务报表。基本上是由估计的收支报告表、估计的资产负债表、和现金流转预算表所组成。综合预算是计划和控制的工具。在计划期初，综合预算是计划和标准；在计划期末，它发挥控制作用，帮助管理者按照计划衡量绩效，以便今后的绩效能够得到改善。

　　全面预算编制方法

　　全面预算本身的编制程序和规划预算没有重大差别。最大的差别就是在预算综合平衡时，医院全面预算要综合项目的成本数据，形成预测的财务报表。包括预测的资产负债表；预测的收入支出平衡表；预测的现金流量表。上述三个财务报表是否能够综合平衡，那是预算能不能贯彻执行，项目目标是否能够实现的前提。

　　公立医院要从成本扩张型转变为成本控制型

　　按照医院全面预算控制的概念，公立医院成本控制以公立医院出资人的意愿排序。纳税人是公立医院出资人。目前我国公立医院成本控制出现问题，根本原因就是，我们的公立医院成本控制的排序不是按照纳税人的利益，而是按照医院内部人就是职工利益排序的。现在的公立医院是打工仔当家作主；老板靠边站。所以，公立医院成本控制的概念必须改变，概念的改变是方法改变的前提。 目前公立医院这种“喧宾夺主”“干活不由东”的局面必须改变。

　　公立医院成本控制的方法

　　第一，打破公立医院垄断，鼓励竞争；第二，政府卫生部门管办分离；第三，公立医院出资人到位，发挥决策作用，按照纳税人意志作出成本控制的目标排序；现代医院治理结构，成立不包括医院内部人的《医院管理委员会》。第四，在确保和谐发展的前提下，开展在工资总额控制下的全员聘任制，充分发挥医院人力资源的效率。第五，派出小分队深入社区和农村，把病人控制在基层；费用发生在基层；第六，提高人力资源的效率，大力开发医疗卫生产业，分流医院优秀闲散人才。人才的浪费是最大的浪费。第七，医院财务信息的计算机化，解放财务人员，充实科室成本核算队伍，使医师专心致志从事医疗决策，使医疗决策不受经济核算的干扰；第八，发挥医院无形资产品牌和特许经营能力，对外扩张。

　　公立医院要迎接扩大社区卫生服务的挑战

　　我国医疗服务体系的弊病是倒三角。公立医院大，社区卫生服务小。所以，改革的突破口就是采取强有力手段加大对社区卫生服务的政府投入，把常见病多发病控制在社区，这是打破公立医院垄断，通过市场竞争迫使公立医院降低收费水平减轻病人负担的好办法。

　　政府扩大社区卫生服务的举措：开发医保定点社区服务站和指导中心；政府提供基本诊断治疗项目，基本药物；提高大医院医保起付点；基层卫生服务机构财政定额补助，收支两条线管理。

　　公立大医院面临选择？何去何从？

　　一部分转型为社区卫生服务指导中心；一部分改制为民营医院；一部分继续保留公立医院地位。继续保留公立医院地位的公立医院决不允许挂羊头卖狗肉了。一个名副其实的公立医院必须是雪中送炭的扶贫医院。

　　政府的责任是“雪中送炭”

　　我在研究美国公立医院职能和制度时受到一些相关启发。美国联邦政府国家安全网公立医院从上个世纪８０年代组建，负责对低收入人口提供廉价的门诊和住院服务，提供社区卫生服务、对突发卫生事件作出准备、负责进行医学教育承担教学医院的任务。从１９８０年的５家公立医院，发展为现在的１００多家。他们把这些公立医院称为国家的安全网医院，构建一个安全的社会环境。

　　公立医院须重新定位

　　我国继续保留政府办的医院需要重新定位自己的职能，要把保护公共健康安全作为自己的主要职责，以保护弱势人口的健康为主要目的，不可把眼睛盯住那些有条件享受医疗保险的人口。公立医院不是为那些已经享受医疗保险的人口设立的，而是为那些没有条件享受医疗保险的弱势人口设立的。应该和我们过去的一些概念告别，公立医院应该真正树立这种形象。

　　如何判断医院的营利性和非营利性？参考美国的经验，我认为，只有那些对弱势人口提供大量慈善性服务的医院才有资格申请免税优惠，才配叫公立医院；才有资格得到政府津贴，并实行不同的收费办法和标准。

　　公立医院承担扶贫义务政府埋单

　　公立医院和民营医院的重大区别就是：公立医院承担大量扶贫义务政府埋单。

　　政府埋单的费用来源：

　　第一，公立医院免交的营业税费；第二，公立医院免交的单位所得税；第三，政府定项补助；不要以为政府对公立医院的上述优惠是对公立医院打工仔职工的奖励；政府对公立医院的上述优惠是给公立医院老板出资人的；就是说是给纳税人的转移支付。不过借你公立医院的手做过路财神。

　　所以公立医院必须多方筹资

　　改变单纯为病人服务，靠向病人收费的片面性。公立医院要面向亚健康人口，健康人口，大力开发健康促进项目。公立医院要从单纯政府预算向出资人预算转变，出资人预算就是全面预算的灵魂，就是老板的预算。要承认区域卫生规划目标和医院机构发展目标的区别和联系。公立医院要适应这个变化。

　　医院机构目标和社区目标

　　医院社区目标是社区居民健康收获和满意度最大；医院机构目标是资源充分利用和自由现金流量最大。公立医院不要只盯着病人的钱袋，还要盯着健康人的钱袋；不要只盯着卫生部门的钱袋，还要盯着医保、扶贫、民政、教育、妇女、工会、企业公司的钱袋。不要只盯着本地区的钱袋，还要盯着外地乃至外国人的钱袋。其目的就在于有效解决机构目标的无限性和本地区政府和病人钱袋的有限性的矛盾。