中共十六大已经胜利闭幕,中国卫生经济研究应该如何按照十六大所指引的方向与时俱进开拓创新?在认真研读十六大文件的基础上,本文作者试图就此问题谈谈自己的一些认识,抛砖引玉。

　　卫生经济研究应该如何体现三个代表的重要思想

　　十六大把“三个代表”重要思想确立为全党必须长期坚持的指导思想，是十六大对中国未来发展作出的巨大贡献。中国卫生经济研究应该如何体现三个代表的重要思想？

　　首先,中国卫生经济学应该研究卫生系统先进生产力的发展。在上个世纪八十年度，卫生部老部长崔月犁曾经倡导卫生发展理论研究，成立中国卫生发展研究会。可惜，后人没有坚持下去。坚持下去的有卫生事业管理学会；卫生经济学会。研究的对象是卫生机构床位人员；是制度、体制、政策和法规。以卫生系统先进生产力的发展为研究对象的卫生发展理论没有能够进行系统研究。卫生部门什么是先进生产力？我们应该代表卫生系统那些生产力？科技进步是生产力，但是那些科技进步是先进生产力？那些不是先进生产力？我们认为能够更有效的增进人民健康的适宜的卫生科技进步才是先进生产力。比如我们认为那些政府能够负担得起的，成本低效用好的基本卫生服务是先进生产力；全科医学和社区卫生服务是先进生产力，特困人口医疗救助是先进生产力，新型合作医疗是先进生产力。至于那些诊断治疗效果不明显，或者，虽然有效但是由于费用很昂贵只有少数特种病人能够享受的“先进”技术不能称为先进生产力。再比如什么是医学目的？是防病治病还是增进健康？卫生工作是为人民健康服务还是为那些有条件上医院治病的少数病人服务？是为2500万住院病人服务还是为那些需要住院没有条件去住院的平民特别是贫困人口服务？

　　第二，中国卫生经济学应该研究什么是适应卫生发展适应市场经济需要的新文化。新文化应该具有与时俱进开拓创新的品质。比如下面列举的一些思维有必要进一步与时俱进：1在卫生资源相对供大于求的情况下，在卫生机构人浮于事效率低下的情况下，仍然打起“补偿不足，赔本经营”的旗号；2在看病贵成为广大群众呼声的情况下，在有的地方降低收费水平已经成为医院竞争手段的情况下，仍然把提高收费价格作为政策目标，甚至把降低收费水平称为不正当竞争；3卫生事业是政府实行一定福利政策的公益事业，但是，政府福利的实现形式同样需要与时俱进。等等。比如，卫生经济研究要满腔热情支持代表先进文化的公共财政新思想，包括部门财政、项目预算和国库统一核算。卫生经济新文化要反映时代要求，作市场经济的促进派。

　　第三，中国卫生经济研究应该代表什么人的利益?根据十六大文件的精神,中国卫生经济研究应该代表全国最大多数居民的最大利益；同时也应该代表卫生系统广大职工的利益。上述两类人之间的利益是可以统一的，不应该存在对立和冲突，他们之间的矛盾是人民根本利益一致前提下的矛盾，决不是不可调和的。局部利益要服从全局利益；全局利益要兼顾局部利益。卫生经济研究应该努力从中找到一致的地方，在确保人民根本利益不受损失的前提下，使局部利益同样不受损失，实现帕累托最优。因此，在研究卫生经济问题时，我们不能只从卫生部门机构和人员的利益出发思考问题；同时要从全体卫生机构人员的利益出发思考问题；要思考和兼顾工业和其它部门卫生机构的利益，也要思考和兼顾民营医院、中外合资合作医疗机构的利益。

　　三项创新：理论创新政策创新制度创新

　　政治学专家、复旦大学国际关系与公共事务学院副院长林尚立教授说：充分认识“三个代表”重要思想的理论创新意义，必须注意到我们面前的“三个新”。理论创新通过政策创新推动制度创新，最后以政策的实践保障制度的建立。在新世纪，我国现代化建设到了全面进行制度创新的时候，“三个代表”重要思想为制度创新提供了理论基础和实践空间。只要符合“三个代表”要求的，都可以大胆地试、大胆地闯，力求在人类整体文明和全球化的背景下，借鉴一切先进的经验和做法。

　　那么卫生经济研究应该在那些领域通过理论创新促进政策创新推动制度创新呢？我们认为，至少在以下领域可以通过理论创新促进政策创新推动制度创新。

　　公共财政和政府职能转变

　　从公共经济学理论创新到公共财政政策创新到政府职能转变的制度创新就是三项创新的一个领域。

　　公共经济学在文化上的理论创新认为，在市场经济中市场机制发挥基础调节作用；在市场机制失灵的公共产品和公共服务领域，以及由于合成谬误引起的经济发展供求失调需要政府发挥宏观调控作用。政府发挥宏观调控作用的前提条件是政府必须退出竞争性和赢利性的产业部门，否则政府的宏观调控就不可能按照帕累托优化原则办事，从而不可能实现社会福利最大化。甚至会诱发政府公务员用手中的权力为手段寻租，以权谋私；政府投资参与竞争和赢利必然对民间资本投入发挥挤出效应，从而不利于经济高速发展。

　　以上述理论创新为根据的政策创新就是用市场经济的公共财政政策取代计划经济的国家财政政策。国家财政是无所不包的财政，不仅包括公共产品和公共服务，而且包括其它竞争性和赢利性的产业部门；在改革开放的初期，为了调动各部门的积极性，在公共产品和公共服务部门也允许和渗透了竞争性和赢利性意识和措施，虽然有一定效益，但是也带来不少的危害。为滋生腐败，以权谋私提供方便；同时，使各部门的政府机关成为部门利益的代表，失去了宏观调控的公正性。裁判员同时又是运动员，他肯定可以得到金牌。实践证明，凡是政府大量投入的竞争性和赢利性部门，由于政府投资的挤出效应，民间资本和外资很难进入，这些部门的发展就不可能适应市场经济发展的需要；政府企事业的垄断地位使竞争困难，成为部门发展的障碍。政府办的医疗部门开展竞争如此困难，民营资本进入医院如此困难就是一个生动案例。所以，为了发展中国的医疗事业，政府应该退出医疗部门的竞争性和赢利性领域，大举进入公共卫生和准公共卫生的那些非竞争性和非赢利性领域。同时保持科研性教学性的医疗机构；发展为平民提供廉价医疗服务和对贫民提供医疗救助的政府津贴医院；加强社区卫生服务和全科医学队伍；开展由政府预算立项投资的基本卫生服务项目。

　　为了贯彻公共财政政策，财政支出领域要逐步实施三项重大改革。项怀诚部长在《国家财政改革和发展的新篇章》一文中指出，“我国财政支出改革也取得了重大成果，部门预算、国库集中支付、政府采购和收支两条线等制度的改革不断深化，初步构建了社会主义公共财政体制框架，国家对社会保障、教育、科技、农业、生态建设和环境保护等的财政投入力度不断加大，财政支出结构明显优化”。媒体一般是把这作为政府反腐倡廉推出的重大举措来报道的，但在政策创新层面，它更多的是事关如何建设公共财政的问题。

　　如上所述，公共财政就是指市场经济下政府按公众意愿提供市场机制无法有效提供的公共产品和劳务，以满足社会公共需要的经济活动或分配活动。中国进行以公共财政为目标定位的改革，必须符合公共财政的三个基本特征：一是满足社会大部分人对公共产品或服务的需要，调节收入分配差距，对经济生活进行宏观调控；二是立足于非盈利性，即公共财政框架下的政府部门，一定是一个以公共利益最大化为动力的单位和实体，它必须提供物质保障，但不能直接介入市场，参与市场竞争，以避免政府部门以权谋私的腐败行为；三是政府收支行为规范化，以健全法制为前提，对全部政府收支不论预算内外体制内外都要纳入完整统一的预算，这是监督审议的窗口和途径。建立公共财政体系和框架的改革包括两个方面的内容。首先，在财政的收支结构上，要转变观念，从政府对社会经济各方面的全面干预，逐步转变为政府只对市场失灵部分进行补充。对于市场能很好地完成资源配置的部分，政府预算应退出，放手由市场去承担。其次，用公共方法管理财政。采取公正、公开、透明的办法使用资金，以公正廉洁的方式使用财政资源，取得更好的社会效益。

　　卫生经济研究要满腔热情的支持财政支出领域逐步实施的上述三项重大改革。要帮助政府正确分析在卫生部门那些活动属于公共产品或服务范畴；那些活动属于赢利性竞争性范畴。过去，政府对卫生事业的拨款是按机构设计的。医院经费、卫生院经费，卫生防疫机构经费；妇幼保健机构经费等等。应该按照公共财政的活动内容，重新设计卫生事业经费科目。卫生事业费应该改名为卫生发展项目活动经费；应该废除正常经费和专项拨款的名称，今后，应该取消对基本建设和设备设施的专项拨款。要象世界银行贷款项目那样设计卫生系统的公共卫生项目、基本卫生服务项目、新型合作医疗项目、疾病控制项目、卫生监督执法项目、医疗救助项目、急救活动项目等等。项目拨款不能以机构自身发展为目标，必须以居民健康发展为目标，以规划项目活动为拨款依据。基本建设设备购置和人力培训都要根据项目活动的需要才能列入预算。区域卫生规划是公共卫生项目拨款的依据，区域卫生规划不能以卫生资源自身需要和配置为出发点，它必须以当地居民的健康发展需要和公共卫生需要为出发点。财政部应该把区域公共卫生规划作为确定卫生部门预算的重要手段，建立区域公共卫生规划专家库，根据不同的发展项目需要成立项目专家小组和项目办公室。世界银行贷款在各地实施所形成的项目专家和项目工作人员已经为卫生部门财政三项改革准备了人力资源。卫生部门计划财务人员应该虚心向他们学习。

　　国资管理新思路国有制实现形式新探索深化体制改革的新任务

　　十六大政治报告中提到，完善国有资产的所有人机制，凡关系到国民经济命脉和国家安全的大型国有企业、基础设施和重要自然资源等，由中央政府履行所有人职责和享有所有人权益，其他国有资产的所有人职责与权益则归地方政府。

　　十六大文件起草人之一，著名经济学家张卓元指出“对国有资产管理体制改革的重要论述，是十六大报告的一个亮点。”张卓元说，改革国有资产管理体制，是探索国有制有效实现形式的重要方面，是深化国有企业改革，从总体上增强国有经济的活力、控制力和竞争力迫切需要解决的重大课题，因而是今后深化经济体制改革的重大任务。

　　我国大陆有庞大的国有资产，据财政部统计，截至2001年底，国有资产总量为109316.4亿元，高于当年国内生产总值，其中，经营性国有资产总量为73149.3亿元，占66.9％；非经营性国有资产总量为36167.1亿元，占33.1％。这些国有资产，分布于各地方各行业，分布17万多户国有企业中。

　　改革开放的实践表明，现行由中央政府作为国有资产出资人唯一代表，并由多个部门分割行使出资人职能，所谓“五龙治水”的办法。即计委立项，经贸委管日常运营，劳动与社会保障部门管劳动与工资，财政部管资产登记和处置，组织人事部门和大型企业工委管经营者任免等，难以对全部国有资产有效行使出资人职责，也难以对国有资产全面负责。            “因此，必须对现行国有资产管理体制进行改革，完善国有资产管理、监督、营运机制。”

　　张卓元说，十六大报告对改革国有资产管理体制作出了原则性规定。在坚持国家所有的前提下，充分发挥中央和地方两个积极性。国家将制订法律法规，建立中央政府和地方政府分别代表国家履行出资人职责，享有所有者权益，权利、义务和责任相统一，管资产和管人、管事相结合的国有资产管理体制。

　　张卓元指出：“这与原来的体制有重大差别。”

　　第一，原来实行的是国家统一所有，分级管理，由国务院代表国家行使所有者职能。而新体制实行的是国家所有，由中央政府和地方政府分别代表国家履行出资人职责，享有所有者权益，权利、义务和责任相统一。张卓元认为，这样做，可以充分发挥中央和地方两个积极性，有利于企业和企业化经营的单位明晰产权，形成多元投资主体和规范的法人治理结构。这里说的地方政府，鉴于目前的管理水平，以包括省、市(地)两级为宜。

　　第二，原来实行的是管资产和管人、管事相分割的体制，容易出现多个部门都可以说自己是所有者的代表，对企业和企业化单位发号施令，而一旦出了问题，又互相推诿，不负责任。新体制实行管资产和管人、管事相结合，权利和责任相平衡，有利于国有资产的保值增值。

　　第三，新体制强调法治，要求在总结实践经验的基础上，由国家制订法律法规，一切依法办事。

　　上述观念新思路，改革新政策，产权新体制对于克服长期困扰国有医院的产权不明晰，当家不作主，投资主体不能多元化，不能建立新型的法人治理结构等问题，为国有医院建立能够在市场经济环境中及时的抓住机遇有效的迎接挑战的新体制作出理论和政策的准备。今后，我们将有中央政府所属医院；省政府所属医院；市政府所属医院；各级政府都要明确谁是享有所有者权益，权利、义务和责任相统一的出资人。出资人可以是自然人，也可以是法人。现职公务员不能担任出资人。比如市国资管理局就应该是一个独立法人，他在行使出资人职责，享有所有者权益，权利、义务和责任时没有必要请示财政局党委组织部政府人事处编委计委经贸委劳动与社会保障局卫生局等批准。如果是医院，政府卫生局仍然要负责宏观调控，负责医疗市场的准入资格审查。特别是院长资格的审查。如果卫生局审查发现院长不符合条件，该医院就不允许营业。

　　无锡市政府对医院实施"托管制"，即医院资产经营权与所有权分离，由市政府委托医院自主经营管理，市政府从原来的"办医院"转变为"管医院"，将所托管医院的经营管理权、经济分配权和人事用工权下放，在医院里形成"能者上、庸者下"的择优录用机制，全面实行专业技术职务评聘分开。负责托管的医院领导班子行使了出资人职责，享有所有者权益，权利、义务和责任。实行管资产和管人、管事相结合，权利和责任相平衡，有利于国有资产的保值增值。使国有医院的产权逐步明晰，投资主体有可能多元化，为进一步建立新型的法人治理结构等问题创造条件。使医院逐步成为依法自主经营、自负盈亏、自我发展、自我约束、充满生机和活力的法人实体。据调查，自"托管制"运行半年以来，这些医院的医疗纠纷和投诉明显下降，患者对医院行风满意度均达到90％以上，个别医院接近100％。但是，仔细阅读无锡市政府批转市体改办等部门关于市属医院实行医疗服务资产经营委托管理目标责任制的意见(试行)的通知，发现旧体制的遗留问题仍然不少，例如，文件规定卫生行政部门对医院的医疗工作、规划建设、重大投资、借贷决策、发展规模、人员编制等重大事项按国家的法律、法规和有关规定实行宏观管理。如果重大投资、借贷决策、发展规模、人员编制医院没有自主权，怎么称得上自主经营？再如，文件规定医院领导集团的产生一般以现有领导班子为基础，也可以在本系统内公开招聘、选调，经医院职工投信任票后，遴选出领导集团成员候选人，由上级主管部门按干部管理权限和组织程序进行考察、确定并任命。如果领导集团成员仍然需要上级主管部门按干部管理权限和组织程序进行考察、确定并任命。那就和旧体制一样，医院难以对全部国有资产有效行使出资人职责，也难以对国有资产全面负责。

　　应该承认，在十六大决议发表前能够写到这个程度已经很不容易。相信在认真学习十六大文件精神，特别是关于国资管理新思路国有制实现形式新探索的创新思维以后，一定能够更进一步发展上述政策。

　　最后，通过对十六大关于国有资产管理体制改革的重要论述的学习，卫生部门应该更加尊重地方政府行使国有资产出资人职能的地位。有不同意见当然可以提出来讨论，但是，最后的决策权是地方政府。应该教育各地卫生行政人员尊重当地政府的领导，不要使他们在卫生部门和当地政府负责人之间处于十分尴尬的地位。

　　本文是《中国卫生经济》杂志的约稿，预计在2003年2月份发表