推进分级诊疗制度，制订分级诊疗办法，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序是新医改的重点工作之一。2014年，部分城市地区已开始试点并取得了一定成效。

　　但是，就整体而言中国医疗供需错配积重难返，现阶段分级诊疗困境重重，分级诊疗才刚刚吹响号角，尚且谈不上攻坚。

　　导致医疗供需错配的原因

　　大医院门庭若市，基层医院门可罗雀。现有的就诊倒金字塔现象我将之称为“医疗供需错配”。30年前，中国曾拥有虽低技术水平但合理的三级医疗体系，得到WHO的赞许。当下我们在热烈讨论分级诊疗的改革新举措的同时，有谁回顾一下目前这种现象是因何形成的呢？在过去的30年间，以往的所谓“医改新政策”造成了目前大小医院之间巨大技术鸿沟而致的医疗供需错配——

　　一是鼓励患者自由择医、点名手术。这项方针看起来是方便了患者，但同时导致了病人无序就医，大医院“虹吸”问题。越来越多的患者前往大医院找名大夫看病，省部级医院尤其是医学院附属医院最是热门，医院的两极分化从此开始。大医院门庭若市，小医院门可罗雀。

　　二是给政策不给钱，药品仪器顺加差价。此项政策所致的以药养医等问题暂且不谈，大医院因为病人多收入高购买力强，加之银行偿贷能力强，而趋向于购买高利润的进口药品和进口仪器。从此，大小医院之间的技术水平、仪器设备等两极分化更加严重。大医院已经拥有达芬奇手术机器人，有些小医院却连彩超都没有，有了也没人会用。进一步将患者推向大医院，即所谓大者恒大、弱者更弱。

　　三是医院自负盈亏，政府给医院的拨款平均不足10%。医院之间为了生存，存在争夺病人现象。大医院因为有技术优势，普通门急诊量大增，轻重病人通杀，双向转诊形同虚设。大小医院之间的竞争结果，出现赢者通吃的零和效应。

　　四是将基层医疗机构功能设置为六位一体，收支两条线。所谓六位一体是指基层医疗机构需承担预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导六项工作，医疗仅为其中之一，加上强制使用基本药物、收支两条线，严重压制了基层医疗机构的看病热情。

　　有一位三级医院的院长笑言，经过十几二十年的医改，我们终于把一级和二级医院消灭得差不多了。

　　分级诊疗推进困境重重

　　目前，分级诊疗推行遇到的困境是显而易见的。患者无序就医，非科学就医观念，对基层医生不信任，趋高心理普遍；大医院规模扩张，大小通吃与基层医院抢病人，收治常见病多发病。某省会城市的附属医院收治疝气病人，某直辖市三甲医院收治择期手术的阑尾炎病人，三甲医院的便民门诊专门开药，与街边药房无异；大医院医生过度疲劳，甚至出现过劳死。大医院门诊医生一天要看几十个甚至上百个病人，连上厕所的时间都没有，但根据有关部门统计，全国医生人均门诊病人是7个病人；双向转诊送上来沉不下来，变为单向转诊等等。由于对基层医生缺乏信任，基层首诊率一直不高。以上海为例，2003年社区首诊率为35%，2013年该数字为40%，10年时间仅增长了5%。

　　分级诊疗出路在何方？

　　2013年，日本政府为强化分级诊疗意图收取越级诊疗费，但最终胎死腹中。中国的分级诊疗出路又在何方？

　　可分为短期中期长期三个思路。短期内，通过行政手段对不同医院进行功能定位，建立三级医疗体系。通过医保报销比例调控，引导患者有序就医；中期实现医生自由执业，通过不同收费标准，让成熟的值得信任的医生下沉到基层在社区。增加社区医院的医疗设备；长期措施是建立一支值得病人信赖的基层医生队伍，人才梯队建设是关键。目前，中国有280多万医生，但只有一半大学毕业。在国外，只要是医生都是同一标准的合格的专业人员。比如，美国都是8年教育后才能成为医生，英国5+3模式最为常见，即5年的医学院教育，加上3年的临床规范化培训。中国的医学教育制度则有3年制中专（医士），4年制大专（医高专），5年制本科，7年制硕士和8年制博士。越是基层医生学制越短，很难获得病人的信赖。

　　“一卡通走遍天下、无序就医何时歇”。分级诊疗是医改的一个横断面，是医改的集大成者，不是一个卫生部门就可以解决好的事情。所到底，医疗改革＝民生改革＝社会改革，需要中央政府甚至国务院的重视。

　　（原文标题：分级诊疗的困境与出路）