国有医院融资负债经营及其风险防范研究

　　杜乐勋 聂伟 高广颖 刘国祥等

　　大家知道,我国已经坚定不移的走上社会主义市场经济的道路,并且加入了世界贸易组织。在医疗市场剧烈竞争的形势下，国有医院的生存发展，迫切需要解决多渠道融资和减员增效问题，只有解决好这个问题，国有医院才能在剧烈市场竞争中立于不败之地。应牡丹江市卫生局邀请，哈尔滨医科大学卫生经济学教研室的教授于2002年6月赴牡丹江市，根据国有医院资本经营的需要和可能，以及医院资产负债率的大小，与医院院长以及财务人员针对医院资本经营条件下如何评价会计报表资产负债率和医院经营状况的有关问题进行了座谈和讨论。这个问题决不仅仅某个地方的问题，应该说，这是卫生部门国有医院所面临的普遍问题。牡丹江卫生局能够提出这个问题，对卫生机构的改革有重大的实践指导意义。

　　牡丹江市国有医院融资负债经营状况调查

　　在市场经济环境下，在政府补助不足的情况下，运用负债的方式进行融资成为医院现代经营的一个重要手段。牡丹江市卫生局和哈尔滨医科大学卫生经济学教研室合作，根据国有医院资本经营的需要和可能，以及医院资产负债率的大小，与医院院长以及财务人员针对医院资本经营条件下如何评价会计报表资产负债率和医院经营状况的有关问题进行了座谈和讨论。然后走访了牡丹江市第一医院，中医医院，妇产医院、肿瘤医院等四家医院，与医院院长和财务人员，就各医院融资和经营状况进行深入的测算和分析。调查访问所了解的情况和我们的初步分析如下：

　　院长座谈会

　　在院长座谈会上，在牡丹江卫生改革中曾经起过先锋作用的刘江院长首先发言，他十分尖锐的指出，“在市场经济的环境下，如果一个医院院长不善于多渠道、多形式筹集资金发展卫生事业的话，那是十分愚蠢的。”他通俗的说，“这是用别人的钱发展我们的医院，”“借鸡下蛋”。问题在于，医院的资本经营必须以医院良好的业务经营业绩为基础。如果医院的医疗业务开展得不好，流动资金不足，流动负债过高，表现为财务分析指标“流动比”、“速动比”过高；债权人随时登门讨债，甚至威胁要诉诸法律，医院的融资结构就不合理了，非但不能达到“借鸡下蛋”的目的，使医院实现低成本扩张；反而有可能威胁医院的业务经营。如果医院业务赔本经营，致使医院长期贷款还本付息的计划不能落实，表现为医院净资产不能保值增值，那就更加危险。市场经济条件下的资本经营是有风险的，医院院长要有“胆识”，敢于冒资本经营的风险发展医院事业，但是，艺高才能胆大，必须胆量和能力建立风险预警和防范措施。应该说，这是牡丹江卫生局和哈尔滨医科大学医院资本经营研究课题组合作研究的直接目的。在院长座谈会上，当年心血管外科专家刘晓程创办的专科医院董事长徐家增先生作了一个十分精彩的发言。徐董事长说，牡丹江心血管专科医院是国家投资兴建的医院，经费也是政府拨款。但是，政府投入不能确保医院在医疗市场上的竞争地位。为了发展医院事业，我们曾经想各种办法“借鸡下蛋”，但是，医院作为政府预算内的事业单位，不具备独立法人资格，在融资上有许多约束，预算内国有资产不能作经济担保贷款；财政担保等于使医院在经营上进一步受制约；严格的还款计划要求和利息使医院望而却步；政府预算内的地位使医院无法吸收民间资本；预算会计制度使国有医院在收支结余的分配使用上缺乏自主权….。现在，医院在市政府和卫生局的领导和支持下，进行医院股份制改造。目前，先由内部职工持股，正在酝酿如何吸收民间资本加盟；探索股票上市的可能性。医院国有资本保值增值，可以逐步退出。改制后的医院成为独立法人，实行现代医院治理结构，董事会是医院最高权力机构；院长由董事会任命。牡丹江市卫生局系统在卫生改革上再一次为我省提供新鲜经验。预祝他们改革成功。牡丹江心血管专科医院改制是国有医院资本经营和产权制度实现形式改革的一种形式；但不是唯一形式，国有医院应该分别从自具体特点出发，实事求是的选择适宜的国有医院产权制度实现形式。    座谈会后，为了进一步探索在国有医院现行体制下，广泛利用各种融资渠道和形式的同时，如何为医院融资建立风险预警和防范措施，我们访问了以下牡丹江市4所国有医院，调查了解上述医院的融资风险情况和防范对策。随后，结合对黑龙江省的卫生总费用调查，走访了黑龙江省的4个城市的十三所医院，调查了这些医院的财务状况和资产负债率水平。

　　初步总结建议如下：

　　1、负债经营是在医院资本经营的一个必要的手段。

　　医院发展过程中，首先面临的一个重要问题就是资金的筹集。在市场经济条件下，政府职能转变要求在今后对卫生事业的投入渠道和投入方向上相应作出转变。从对卫生服务提供方的无偿拨款转变为对卫生服务消费者的转移支付；主要投入方向从医疗服务等个人卫生服务转变为疾病控制、卫生监督、妇幼保健、医疗保障等公共卫生服务。因此，国有医院的资金筹措，必须经常的依靠资本融资通过举债来筹措医院发展资金，特别是当国有医院尚不具备改制的主观和客观条件时，“借鸡下蛋”不失为一种良策。但是负债必须以偿还能力为前提。如果不能按时偿还债务，医院的发展就会陷入困境。因此，对于管理者来说，测定偿债能力，有利于做出正确的筹资决策和投资决策；而对于债权人来说，偿债能力的强弱是他们作出贷款决策的基本和决定性依据。适当负债是必要的，但负债到什么程度不会对医院发展产生恶性的负面影响，是医院管理者从事医院理财或资本融资必须认真思考的问题。也是医院宏观管理信息系统制定医院负债经营警戒线需要回答的问题。政府职能转变下放医院产权不能一放了之，必须放而管之。医院宏观管理的重要内容之一就是建立医院宏观管理信息系统。

　　2 负债性质不同决定了不同的偿债计划

　　通过牡丹江市的调查，该地区医院的负债主要包括两种类型：需要付利息的银行贷款,财政贴息的贷款和各种欠款。各个医院的贷款不多，主要是各种欠款，其中以欠药款为主，平均占各种应付款的50%左右。而药品库存平均占药品欠款总额的1/3左右。由于医院经营的特殊地位以及市场竞争，药商或各种医疗器械厂商不愿失去这样一个大客户。导致医院的各种欠款成为其负债的主要部分。银行贷款较少，且基本上是低息或无息贷款，因此还款压力不大。因此，针对负债问题，应分别对待有息的贷款和无息的欠款，制订不同的还款计划。

　　3 进一步开展对负债结构的分析

　　资产负债率是指一定时期负债总额同资产总额的比率。表明总资产中有多少是通过负债筹集的，是国际公认的衡量偿还能力和经营分析的重要指标。但在实际管理中，仅仅依靠资产负债率的高低难以准确判断出负债状况的优劣。负债率过高，表明财务风险太大，但负债率过低，也可能存在着对融资杠杆利用不够的问题。因此，资产负债率仅仅是评价负债水平的一个综合指标，必须结合它的结构以及医院的特点进一步分析。

　　负债包括流动负债和长期负债。负债的分析应分为短期偿债能力分析和长期偿债能力分析。资产负债率是长期负债状况分析的评价指标之一。评价长期负债下偿还能力还需要研究医院的经济效益,特别是净资产增值率和历年实际还债能力。短期偿债能力一般用流动比率和速动比率来反映。流动比率即流动资产与流动负债的比率。流动比率越高，偿还短期债务的保证程度越强，财务状况稳定可靠。速动比率是指流动资产减去变现能力较差的存货后与流动负债的比率。它更客观准确地反映出医院的短期偿债能力（*）。根据全国部分城市医院资产负债分析，2000年全国平均流动比率为1.95，速动比率为1.73。同年牡丹江市流动比率1.29，速动比率1.25。其中，妇产医院的偿债能力最强，但同时也表明管理者没有将闲置资金充分利用。肿瘤医院的偿债能力较差，速动比率仅为0.5（参见附表2）。国际上公认的标准为流动比率在200%左右，速动比例为100%。但由于行业的不同，在实际应用中应将该指标与本行业平均水平进行对比。

　　4结合营利能力分析医院的经营状况

　　营利能力表明医院对各种资源的管理能力和运用能力。主要包括劳动效率和资金的管理能力。根据医院经营的特点，可以采用劳动效率和资金周转率反映卫生资金的管理能力。用净资产增长率反映卫生资金的使用效率。用业务收入与平均职工人数之比反映劳动效率。周转率包括应收帐款周转率和存货周转率分析。尤其是药品存货周转率。

　　5针对不同医院的特点制订负债经营警戒线区间范围

　　由于医院自身特点不同，因此，难以用一个统一的标准来衡量医院的经营状况，各种指标的应用也有它的局限性。例如：速动比率较大，反映医院的偿债能力较高，但却反映企业现金及其应收帐款过多而产生资金闲置。如果医院存货流转顺畅，变现能力较强，即使速动比率较低，只要流动比率高，仍然能还清债务。因此，根据各个医院自身的特点以及经营的状况，应制定一个区间，区别对待不同的医院。

　　6长期负债比例过大，影响医院的发展

　　通过医院的调查，其长期负债在负债总额中所占的比重较高。根据卫生财务报表所提供的信息，通过对部分城市的分析看出 ，全国其他医院的负债结构中，流动负债平均占负债总额的83%左右，长期负债占17%左右，最高在20%左右。而牡丹江市的医院长期负债偏高，平均在40%-50%。因此，偿债压力较大，会不会影响到医院的可持续发展。这个问题有待对各地同类医院作进一步调查才能作出结论。

　　7作为管理者，应该学会运用资产负债表

　　资产负债表是反映单位特定日期财务状况的报表，主要为管理者提供有关财务状况方面的信息。通过该表可以了解财务状况、偿债能力，筹资能力；发现医院资产、负债、净资产构成的合理性，财务状况的优劣，评价单位财务状况的安全性等等。管理者应充分利用资产负债表所提供的信息，合理把握与规划本单位，本地区的经营管理状况以及发展前景。

　　辽宁省辽阳本溪医院负债经营调查

　　我们在黑龙江省牡丹江市及其他4个城市进行了“医院融资负债经营及其风险防范系统”第一阶段的调查。为了与其他城市相对比，来到相关省市辽宁省进行第二阶段的调查。在辽宁省卫生厅的帮助下，根据经济发展水平和人口地域情况及资产负债率的程度，先后到辽宁省辽阳市卫生局、辽阳市第三医院、辽阳市中心医院和本溪市卫生局、本溪市中心医院等进行了负债经营调查。通过调查得到以下体会：

　　1、在市场经济环境下，各级医疗卫生机构及其管理者普遍认为，在政府投入不足的情况下，医院为了自身的发展，通过负债进行资本融资是一个必要的手段。研究医院负债经营不仅是必要，而且是一个迫切需要研究的课题，我们的调查研究得到当地卫生管理者和医院经营者的普遍关注和重视。但是由于负债具有一定的风险性，制定一个警戒线，建立必要的预警系统成为合理负债经营的一个重要前提。

　　2、当地管理者认为，负债及其偿还能力的分析与界定，必须与当地的经济发展相适宜，离开社会发展的大环境，孤立地用某个指标来反映和评价医院的风险防范能力是不合适的。

　　3、负债研究必须考虑到当地卫生服务的总供给与总需求，要符合当地区域卫生规划的要求，满足社会效益的要求。

　　4、医院的负债分成两部分，一部分指为了医院的生存而形成的各种欠款，这部分负债可以称为生存性负债。另一部分指医院为了发展而形成的各种贷款，称为发展性负债。不同医院应针对不同的发展情况进行评价。

　　5、辽宁省卫生厅不仅有负债经营管理的指标，而且有具体的宏观调控管理措施。2002年，辽宁省财政厅、发展计划委员会、卫生厅和省物价局联合下发了《关于完善城镇医疗机构补偿机制，落实补偿政策的若干意见的通知》（由财政部 国家计委 卫生部和中医药局联合下发）。规定：从2002年开始，各级医疗机构举债必须由同级卫生主管部门审批，未经批准不得举债。

　　6、国外贷款是负债经营中的一种有效方式。但是由于很难找到合适的法人机构提供经济担保” ，因此，实施起来比较困难。此次调查发现一个新的项目融资方式，通过中介机构开展“融资租赁设备贷款”。支付一定费用的担保金，贷款年限到期后，设备归医院所有，不需要法人机构的经济担保。

　　7、从我国国有医院目前的实际经营环境看，一方面财政投入的能力有限；另一方面国有医院本身不具备独立法人地位，使项目融资成为医院融资的一种适宜方式，对拓宽融资渠道发挥了重要的作用。

　　国有医院项目融资应该注意的问题

　　目前，预算内国有医院的发展经常受到资金不足的困扰。如果医院改制的条件尚不具备，可以引用院外资金来弥补医院资金不足，目前，国内许多国有医院在应用融资方法解决医院资金上取得了不少宝贵经验和明显效果，为国家减轻了不少负担，使医院得到很大发展，值得我们学习和借鉴。但事物总是一分为二，使用融资方法发展医院不可能一帆风顺，要具体问题具体分析，对此值得进行认真的研究和探讨。现就医院项目融资应注意的问题作如下讨论：

　　一  什么叫做项目融资

　　项目融资是以项目为融资对象，而不是以机构法人为融资对象的。比如修建超级公路，勘探深海石油，购置核磁共振等项目，所融通的资金只能用于修建超级公路，勘探深海石油，购置核磁共振等项目，不能用于其它项目。项目融资的上述属性，决定了对投资人的回报只能从项目本身的效益来支付，而不能从机构法人的其它项目效益来支付。因此，项目融资不需要以机构法人的其它项目财产作抵押。如果项目的效益不高，投资人不能要求机构法人用延伸到其它项目财产的办法回报，所以，投资人必须有能力做好项目经济效益论证，有充分的把握，才能实施项目融资。由于项目融资的上述特点，它比较适合对那些不具备独立法人地位的行政事业单位开展融资业务。国有医院大多不具备独立法人地位，因此不能接受商业性抵押贷款。只能采用项目融资方法筹集医院发展基金。

　　二、做好融资项目效益论证

　　融资项目的经济效益好不好，是项目融资能否成功的核心，也是医院和投资方应该分析论证的关键问题。

　　(一)回报性：即项目资金的占用必须得到回报，除收回投资本金外，投资方主观上总希望获得丰厚的投资收益。医院为病人及社会所提供的医疗服务项目，根据投入回报情况可分3类：①投入不可能得到回报类。如床位费普遍偏低的病房建设、提供免费服务的电梯安装和公用设施建设等。②投入与回报持平类。如某些普通诊疗项目，其项目收费只能弥补投入和经常性费用消耗，不可能有纯收入。③回报有可能大于投入类。此类主要涉及高、新诊疗设备、高档特需医疗服务、专科专病诊疗项目等，此类项目搞好了可以产生纯收入。因此，医院项目融资主要从第三类项目中选择。

　　(二)时限性：即融通资金有时间限制，投入本金要在可预测的回收期限收回，时间越短越好。由于项目融资要在可预见的时间内回收并产生投资收益，很显然并非医院所有医疗项目均适合于融资建设、合作经营。因此，我们强调在积极引用院外资金的同时，必须保持清醒的头脑，认真评估项目经济效益，搞好融资项目的论证分析，避免对经济效益低下的项目进行融资：①搞好调查研究，摸清市场情况。②确保引资项目的先进性。③从资金投入量及占用时间上做好投入与产出分析，沿着低投入、高效益的轨道选好项目。

　　三、充分估计医院自身的融资实力和环境条件

　　医院项目融资必须具备相当的条件和实力，要有良好的内部和外部环境，实事求是，采取积极稳妥的方针，始终保持与医院自身经济能力相适应的规模和发展速度，把利用院外资金的数量与项目机构品牌，质量和医疗效果统一起来。医院项目融资应具备4个条件。1)医院要有较高的社会知名度和良好信誉，在本地区要有足够的社会影响。2)医院要有较好的医疗环境。3)医疗技术水平在本地区同行业中处于领先地位，这是项目融资能否成功的关键。4)要有广阔的病源，这是医院项目融资取得较好经济效益的保证。

　　医院融资项目的选择必须从市场需求为出发点，迎接日趋激烈的医疗市场竞争。因此，在选择融资项目时，必须能够知己知彼，发挥优势，瞄准特色项目，成熟一个搞一个，这样才不致于陷入被动局面。

　　四、融资项目的发展必须适应医院总体发展目标

　　医院项目融资不能单科独进，必须适应医院总体发展目标，达到优化结构，提高总体效益，增强综合实力的目的。因此，必须使引用资金保持与医院经济发展、外债偿还能力、院内配套能力和实际消化能力相适应的发展速度。必须保证：融资项目要有利于学科发展和专科建设，要有利于提高医、教、研水平和人才培养。融资项目要有利于医院的两个效益的提高。要注意防止医院可利用的医疗项目资源流失。医院的医疗项目资源是有限的，那种没有较好经济回报的医疗项目难以引资，而商家愿意投资的总是经济回报较好的医疗项目，这些项目又恰恰是医院经营收入的主要来源。因此，对资金需求量大，本金收回时间长，而医院自身又无力投入建设的项目，应毫不犹豫，在平等互利的基础上，大胆融资，共享收益；二是对资金投入量不太大，本金收回时间短，而医院自身有能力或潜力投入建设的项目，最好不要融资建设，以防经济效益好、而自身又能独享利益的医疗项目资源流失。

　　五、探讨项目融资医院合作模式

　　目前，我国医院融入院外资金采取的方式主要有委托经营、合作经营、租贷、抵押等形式。过去国有医院以一院两制方式进行合资经营，以投入多少决定股份的形式明确联合各方的关系、权力、责任和义务。对医院而言，采取此种方式比较复杂，涉及到医院无形资产评估、国家有关政策法规等多种因素，操作起来难度较大。受财政体制的约束，今后不再允许在预算内国有医院采用这种形式。国有医院如果确有条件和外部资本合作，必须脱离财政体制，自收自支，进行产权制度改革。因此，目前医院项目融资中比较好的形式是委托经营和租赁，其特点是采取医院与商家外部合作形式，在医院外部组建法人实体，根据合同联合管理，灵活简便。医院提供土地、技术人员、现有房屋和设施等，商家提供资金或技术、主要设备、材料等。双方根据商定的合作条件，制定利益分成及合作年限，自主经营，共担风险。合作经营中各方主体根据各自提供的资金、技术、人才、场地等条件来确定利益分配模式及年限。目前，合作经营中利益分配有多种形式，如果以医院为主合作，可以采取向商家租赁设备技术的形式，医院向商家提供规定的租金；以商家为主则可以采取委托经营方式，商家向医院提供规定的委托经营费用。不论采取什么形式，合作期末设备技术归医院所有。有人认为，在项目盈利率无法准确把握的情况下，对医院及投资方均较客观平等的分成模式为“二阶段分成法”：即第一阶段为分成还本期。此阶段投资方分成比例高，医院分成比例低，待投资方收回投资本金后，此阶段即告结束，此阶段特点为分成时间上的无法确定性；第二阶段为投资收益期。此阶段投资方分成比例逐渐降低，而医院分成比例逐渐增加，分满规定年限后，投资方退出合办项目，所有设备无偿归医院。此阶段的特点为分成时间上的可确定性。当然合作经营中还有其它合作模式可探讨，但有人认为“两阶段分成法”具有明确的优点，更容易体现平等互利、效益共享。如果能够得到财政部门和审计部门的认同，在财务制度上找到与利润分红的区别点，利益分成方法比较简便易行。

　　六、加强项目管理

　　管理体制及办法落后，是经济体制转型时期遇到的一大障碍，也是医院在引入资金搞项目时必须研究解决的问题。目前，医院的经营和管理面对社会主义市场经济还存在许多问题，这些问题解决得好不好，将直接影响融资经营项目的成功与否。请商家来医院投资，不仅可以带来资金和技术，同时也带来先进的管理体制及办法。融资合作项目在其医疗、运营、人事、财务等方面的先进做法，为医院提供了可借鉴的范例。但是，如果管理跟不上，即使融资项目搞成了，效益也未必就好。因此，我们必须转变观念，按市场规律办事，为融资合作项目在医院的生存和发展创造良好条件。

　　(一)改革管理体制，实行独立核算的办院模式。引资合办医疗项目不能与医院常规管理混为一谈，最好采取“经济实体”方式对待融资合作项目，与医院该“脱钩”的就得“脱钩”，该“分离”的必须“分离”。

　　(二)责、权、利明晰。实行董事会领导下的总经理负责制或管委会领导下的主任负责制，工作人员实行择优聘任，明确各级人员的责任和权利，奖惩分明。

　　(三)加强财务管理。实行独立核算、自负盈亏、按劳分配、多劳多得的原则，从根本上消除“大锅饭”的弊端，充分调动工作人员积极性。

　　(四)引进先进管理办法，学习先进管理经验，消除非正常行为因素对项目管理的影响，以市场机制为指导，以社会效益、经济效益为目标。

　　(五)提高技术水平和加强市场营销并举。项目效益好不好，病人多不多，技术是关键，同时也要加强市场营销，让社会了解和认同自己，使项目取得最佳效果。