国家发展研究中心的课题报告终于公开发表，这是我国卫生发展和政策研究的重要里程碑。它的重大意义不可低估。第一，它营造了卫生政策研究的民主化的新气氛，敢于对政府政策作出基本不成功的结论；第二，它对我国卫生改革绩效评价和原因分析基本正确，言之有理。当然，原因分析和总体评价结论的提法可以讨论，仁者见仁，智者见智。本人对此也有一些不同看法，将陆续发表意见，参与讨论。

　　首先，关于绩效评价问题，国际组织和专家对此早就有所讨论。世界银行在上个世纪九十年代曾经对《中国卫生筹资》做系统评价。评价报告提交中国政府，并且在国内多次举行研讨会。结论认为，中国卫生总费用增长过快，政府卫生投入相对不足，卫生资源配置不合理。与此同时，中国人民的健康水平几乎没有发生显著的提高。而周边发展中国家和日本的健康水平显著提高。说明我国卫生投入的绩效差。评价就是认为我国有过度市场化的偏向。改革建议是增加政府卫生投入，合理配置卫生资源，适当控制卫生总费用过快增长。2000年世界卫生组织对成员国卫生工作进行绩效衡量时，虽然不是专门针对我国作出评价，但是，他们发表的数据客观的反映我国卫生工作的绩效。我国人民健康水平由于我国历史成就仍然处于相对优先地位，但是，健康的公平性差。就是说，各地区，各人口群体的健康水平差距扩大。特别是卫生筹资的公平性处于极差的地位，全球191个成员国中，我国位处188位。经过中国卫生总费用核算小组重新测算，位次略有上升，但是，不足以改变筹资不公平的结论。因为我们有85％的人口几乎没有医疗保障。政府投入有面向城市的倒三角倾向。近几年，世界卫生组织和欧盟援助我国继续研究测算我国卫生筹资和利用的公平性，进一步肯定了筹资不公平的结论；特别是测量了卫生服务利用的公平性。发现问题十分严重。调查结果发现，我国城乡居民灾难性卫生支出向高收入家庭集中。什么意思？就是说，过去因为看病贵，低收入人口发生灾难性卫生支出的家庭比较多，所以，发生灾难性卫生支出的家庭向低收入家庭集中。现在，由于低收入家庭经济困难有病不治了，所以，发生灾难性卫生支出的家庭减少；而由于看病实在太贵了，高收入家庭也承受不了，于是出现大量有灾难性卫生支出的家庭。总之，绩效评价反映我国卫生工作和改革的成就不理想，收效不大。发展研究所课题组认为是基本上不成功。

　　其次，原因分析。发展研究所课题组认为就是市场化。我们认为这个结论原则上没有错，可惜有点简单化绝对化。缺乏可操作性。外国人批评我们的时候可以简单化绝对化，因为他们明天拍拍屁股走人。我们不行，我们需要操作。既然问题是市场化，那么简单的办法就是去市场化。就是不要利用市场机制，不要竞争，不要多渠道筹集发展卫生事业的资金。我国卫生改革的方向是既要政府主导又要利用市场机制。我认为这个方向没有错。错在力度不够大，不够坚决。就是缺位越位不到位。

　　首先是政府主导不到位。表现有四。一个是投入不到位；一个是监管不到位；第三是政府越位，政府的手伸的太长，使别人没有办法利用市场机制。归纳起来就是政府职能转变不到位；第四是政府各部门扯皮，部门利益分割；中央和地方不协调。

　　其次是利用市场机制不到位。医疗机构连法人地位都没有，怎么利用市场机制？人家的船能够在大海里遨游，公立医疗机构这艘大船的锚还在船坞上拴着，怎么能够利用市场机制？现在的公立医院所利用的市场机制的作用是扭曲的失灵的。

　　第三，不要把政府主导和市场机制对立起来。我们建国半个世纪，就是吃了把政府主导和市场机制对立起来的苦头。好像加强政府主导就是要削弱市场机制的作用；加强市场机制的作用就是要削弱政府的主导作用。课题组成员雷海潮和石光，你们的博士导师是这样教你的？加强政府主导就要削弱市场机制的作用吗；加强市场机制的作用就要削弱政府的主导作用吗？我们认为，加强政府主导和有效利用市场机制不是对立的而是互补的，互相配合互相促进的。条件是各就各位，各得其所。不要缺位越位和不到位。政府为什么对市场的位置那么有兴趣？市场力量为什么对政府权力的位置那么有兴趣？不客气的说，是利益驱动。我国卫生改革的失误就是政府和市场没有各就各位。没有各就各位，怎么能够跑呢？

　　第四，对策研究，怎么办？课题组没有拿出明晰的战略策略和方法。国务院办公厅文件提出的战略策略和方法虽然不尽理想，但是，可操作性比较好。经过试点希望成功。关于城市医疗服务体系改革试点问题，本文作者将来要撰文详细讨论。关于农村卫生问题，在条件具备时再议。这里说一点意见。我国实行全民健康保险的条件不具备。 政府能够把低收入人口和弱势人口的医疗救助切实运作起来，使那些发生灾难性卫生支出的家庭的疾病经济负担能够有政府兜底；使那些“不能见死不救”的医院的病人欠费能够有政府合理补偿。就是本届政府先进性教育的一个伟大成就。