培育医疗卫生产业发展

　　杜乐勋

　　一  医疗卫生产业的概念

　　（一） 卫生部要切实转变职能，做好公共卫生工作

　　吴仪副总理在全国卫生工作会议上的讲话明确指出，卫生部门要切实转变职能，重点做好公共卫生管理工作。她说，各级卫生行政部门要解放思想，转变观念，认真研究在社会主义市场经济体制下发展我国卫生事业的问题。要从“办医院”、“管医院”为主，转到加强公共卫生管理和服务、加强疾病预防与控制、加强农村卫生建设、加强卫生执法监督上来，解决职能“错位”和“缺位”的问题。吴仪副总理要求政府卫生部门深化医疗卫生体制改革，打破条块分割，合理配置卫生资源；完善城镇职工基本医疗保险制度，逐步建立特殊困难群众医疗救助制度。

　　最后，吴仪副总理给卫生部门提出一个重大任务，就是要通过制定有关法律法规和政策，利用市场机制，培育健康产业发展。

　　吴仪副总理的这段讲话十分重要，因为她理清了今后我国政府卫生部门的职责，哪些是需要加强的，哪些是政府卫生部门应该办的，哪些是政府卫生部门不应该办，应该放的，政府卫生部门要加强的是过去忽视的公共卫生；政府卫生部门不应该办，应该放的，恰恰是过去紧紧抱住不放的医疗卫生；医疗卫生不是一放了之，而是要深化医疗卫生体制改革，打破条块分割，合理配置卫生资源。要通过制定有关法律法规和政策，利用市场机制，培育健康产业发展。

　　如何才能合理配置卫生资源？第一，要深化医疗卫生体制改革；第二，要打破条块分割。

　　什么是健康产业？它和卫生事业有什么区别？为什么不叫健康事业？民营医院在培育健康产业的发展中有什么机遇和挑战？民营医院应该发挥什么积极作用？民营医院怎么才能发挥积极作用？本文试图就此谈谈看法参与研讨。

　　我国不仅出现医疗卫生产业，而且出现健康产业。2002年6月，多伦多举办了国际健康产业论坛；2003年2月，武汉举行国际人类健康产业博览会。新世纪到来，中国健康产业步入蓬勃发展的新纪元。在北京成立的中国市场学会健康产业市场发展委员会宣布，将想尽办法、下大力量促进中国健康产业大市场的发展。

　　他们对健康产业的外延概括如下：健康产业涉及医药用品、保健食品、保健用品、绿色食品、绿色环保产品、体育健身用品、体育健身场所、医疗康复机构以及与人们身心健康息息相关的各个生产和服务行业，它是我国国民经济中的一个重要支柱产业。

　　政府卫生部门应该怎么样？

　　吴仪部长没有要求政府卫生部门努力大办作为健康产业核心力量的医疗卫生产业，而要求卫生行政部门，通过制定有关法律法规和政策，利用市场机制，培育健康产业发展。把应该采用产业方法经营的医疗服务事业逐步的培育为健康产业的医疗服务产业。

　　为什么医疗卫生行业应该采用产业方法经营？第一，因为医疗卫生行业不属于公共卫生，属于私人卫生；因此，第二，医疗卫生行业可以开展市场竞争；第三，如果按照产业方法经营，医疗卫生行业能够盈利。因此。根据世界贸易组织的要求，医疗卫生行业应该对世界市场上开放。中国政府对此已经承诺；既然医疗卫生行业应该对世界市场开放，按照公共财政职能，政府卫生部门必须退出医疗卫生市场。

　　政府的责任是负责培育健康产业。但是，政府卫生部门不能对医疗卫生行业一放了之；而要通过制定有关法律法规和政策，利用市场机制，培育包括医疗卫生产业在内的健康产业发展。政府卫生部门的责任不轻啊！希望各级政府卫生部门积极努力，好自为之。要放而育之。

　　（二）什么是健康产业和医疗卫生产业？

　　什么是健康产业？简单的说，健康是一种状况；卫生是直接作用于人类健康的措施。是那些促进、保护和恢复健康的措施和工作。采取这些卫生措施可以要求回报，也可以不要回报。要求回报的就是产业；不要回报的就是事业。

　　为什么有的可以不要回报，为什么有的要回报？这需要从市场经济中劳动的生产性质和产品的经济性质来加以说明，还要以公共财政的性质加以说明。让我们首先请教马克思。

　　首先，我们需要明确什么是产业？应该说从事生产性经济活动的就是产业。

　　马克思深入的研究经济活动的生产性。在服务性劳动尚未大量发展的十九世纪，马克思就以他锐敏的分析观察能力，在批判古典经济学家亚当?斯密关于生产劳动和非生产劳动的观点时，提出了一些光辉的思想。这些思想，为我们正确认识医疗康复业的产业性质，提供启发。

　　什么是生产性的劳动，什么是非生产性的劳动呢？马克思认为，能为资本家提供剩余价值的劳动，就是资本主义制度下的生产劳动。与时俱进体会马克思原意，马克思之所以把提供剩余价值的劳动称为生产劳动，那是因为，马克思认为，剩余价值是积累的源泉，而积累是扩大再生产的惟一源泉。扩大再生产是经济发展社会进步的经济基础。

　　因为，马克思认为，剩余价值是积累的源泉，而积累是扩大再生产的惟一源泉。扩大再生产是经济发展和社会进步的经济基础。资本主义市场经济需要有剩余价值；社会主义市场经济也迫切需要更多的剩余价值。与时俱进的体会马克思的原意，可以认为，在市场经济条件下，只有那些能够提供盈余即剩余价值的经济活动，才是产业活动。因为盈余能够为社会进步提供积累基金，能够缴纳税收为提供公共产品而筹资。这样的经济单位，才能称为产业单位。

　　其次，需要了解市场经济中产品的经济性质。大家知道，经济学把市场经济中的各种产品按照它的经济性质进行分类，一种是公共产品；一种是私人产品；介乎上述两类产品之间的是准公共产品，也叫公益性产品。

　　公共产品的特点是这种产品大家都认为不可缺少，都认为十分需要，但是因为它的使用对大家都有好处，我使用不妨碍你使用，你使用不妨碍我使用。就是说大家都可以不花钱搭便车。

　　解放军、公检法、政府机构就是典型的公共产品。海上的航道灯塔和陆地上的公路和照明灯也是典型的公共产品。这些公共产品的使用是无法收费，同时也是不能收费的。更不能要求回报。解放军在前线打了一仗向谁收费，政府办理公务向谁收费？政府办理各种手续也只能收取一些手续成本费，决不可以高收费谋取回报。所以，不能依靠市场收费和资本回收来解决公共产品的资金筹集和维持发展。只能依靠政府财政和税收解决公共产品的筹资和维持发展。 所以，市场经济国家的政府财政是公共财政，就是公共产品的财政。公共产品的生产和分配，不能依靠市场机制。

　　私人产品的特点是这种产品有人认为需要，有人认为不需要；我使用的您就不能使用，您使用的我就不能使用，这就是说，它的使用和占有是排他的，不能搭便车。 所以，对于私人产品可以采取谁使用谁占用就谁花钱，不使用不占用的人不化钱的原则，进行等价交换，通过市场融资维持发展。政府及其所属的预算单位不能在市场中谋取回报。为了使私人产品的生产和交换能够按照市场机制顺利进行，政府及其所属的预算单位不能进入私人产品的市场，不能在市场中谋取回报。这样才能确保政府官员不可能以权谋私、贪污受贿、腐败堕落；才能有利于私人产品生产和交换活动的顺利发展。

　　准公共产品

　　准公共产品介乎公共产品和私人产品之间，它具有公共性，就是说在私人使用和占用准公共产品后，其他人也由此受益。用经济学的术语说，就是它的效益具有外部性，具有外部作用。比如非典型肺炎的治疗不仅使病人受益，而且可以切断疾病流行，控制疾病的进一步蔓延从而使大家受益。因此，不仅非典的防治具有公共产品的性质；它的诊断和治疗也具有公共产品的性质。这就是医疗服务的公益性。既然公共产品的生产和分配是政府责任，那么，具有公益性的医疗服务同样应该是政府责任。问题就在于医疗服务不仅具有公益性，它同时具有私益性，就是说对病人的诊断治疗具有排他性，给你提供医疗服务就不是给我提供医疗服务。

　　如何解决医疗服务的公益性和私益性的矛盾？这个矛盾一直困扰着许多国家政府和人民，也是卫生经济学面临的重大课题。过去包括我国在内的许多国家试图采取医院公有化的办法解决这个问题。政府承担医院的经费和投资，使用医疗服务的病人承担很少的费用。政府的投入承担了医疗服务的公益性责任；病人支付部分费用承担了医疗服务的私益性责任。可是包括我国和英联邦在内的许多国家的实践证明，政府办不了办不好甚至不应该办公立医院。英国政府对公立医院实行民营化改制的实践证明了上述判断的正确性。我国医院产权制度改革和政府公共财政预算支出实行转移支付的实践将进一步证明这个判断的正确性。现在，英国政府不把国家的医疗福利经费直接支付给提供医疗服务的医院，而是由政府卫生局委托全科医师代表居民需方购买医院提供的医疗服务。

　　过去，我国政府给医院拨款，希望医院能够发挥政府福利政策载体的作用，减轻病人就医的经济负担。实践证明这个方法不灵，迫切需要帮助的穷人得不到这份福利，有承受经济负担能力的富人和享受社会保障的职工，却又一次获得福利。政府给医院的补贴是“贴富不贴穷”“劫贫济富”。所以，政府财政坚决实行公共财政，要在财政支出方面实行重大改革。首先是扩大政府转移支付。包括：农村合作医疗政府补助、城乡特别困难群众的医疗救助、非典病人的免费医疗、结核病爱滋病的免费医疗??????。改变政府医院经费拨款办法，取消按机构床位和人员拨款的制度，实行按项目拨款办法。

　　上述财政政策方针的出现，以及政府成立各级国资局承担经营性国有资本出资人责任。意味着今后从国有企业分离出来的企业医院的经营性国有资产将归属国资局。政府卫生行政部门主管的医院国有资产也在静悄悄的被当地政府采取经营托管或股份制改造等方式转变为经营性医疗产业。与此同时，政府采取鼓励民营医院发展的政策，培育医疗健康产业。

　　（三） 预期会由此形成两类三种医院：

　　一类是产品外部性比较大的政府医院，包括传染病院、结核病院、麻风病院、地方病院、精神病院、戒毒所、性病和艾滋病的治疗机构等等；代表医学发展方向的示范医院、教学医院；承担医疗救助责任的平民医院。这些医院继续由政府办，实行收支两条线管理预算拨款，不仅没有回报，也没有盈余，经费和投资完全纳入政府预算。它们不属于医疗卫生产业。

　　我国目前的政府医院仍然不属于市场经济条件下的非营利医院，归纳起来，大体上有如下区别： 第一，从医院和政府的关系来看，我国的政府医院是政府举办的，属于政府机构；而作为非营利组织的非营利医院不是政府办的不属于政府机构，即使其初始投资是政府的，但它负责继续经营的实体不是政府，而是非营利的非政府组织。

　　第二，从医院和政府财政的关系来看，我国的政府医院是财政预算单位，执行政府预算会计制度；而作为非营利组织的非营利医院不是财政预算单位，执行基金会会计制度。

　　第三，从医院经营制度来看，我国的政府医院是政府统收统支，实行收支两条线管理办法，不能留有盈利；而作为非营利组织的非营利医院虽然不能营利，但是它可以保留盈利，它和营利性医院的区别是医院盈利的用途不同，营利性医院的盈利可以在出资人中间分配；非营利医院的盈利只能用于医院自身发展，或作为基金援助其他非营利组织。

　　第四，从医院法律地位看，我国的政府医院不是独立法人，不能独立承担法律责任；非营利性医院是独立法人，必须独立承担法律责任。

　　第五，从政府主管部门看，政府医院分别隶属于它的主办单位；而作为非营利组织的非营利医院和社会团体一样归民政部门统一管理。

　　所以按照目前的政府法规分析，我国政府医院不属于非政府非营利单位，它是政府附属机构。按照政府职能转变的要求和公共财政的指导原则，政府医院不应该进入市场参与竞争。

　　既然我国政府医院和非营利医院有上述重大差别，我们认为目前不应该把政府医院归类为非营利医院，我国的医院分类不应该是两类，而应该是三类，即政府医院、非营利性医院和营利性医院。

　　另一种是有盈余的医院，其中有一种是国有非营利医院，包括国资局担任出资人的非政府非营利的预算外国有医院，还有实行托管经营的国有民营医院，它的国有资产暂时还归政府财政，今后逐步移交国资局。还包括民营的非营利医院。上述医院不营利不等于不盈利，它的投入产出比（产出/投入）大于1，属于医疗卫生产业，有盈余就是有回报，能够依靠自己积累进行扩大再生产。马克思指出，剩余价值（盈余）是积累的源泉；积累是扩大再生产的惟一源泉。

　　另外一种是营利性医院，包括国有民营、民有民营、中外合资经营的医院。政府规定，企业医院股份化改制后，国有资本仍然需要保留一定份额。营利性医院属于医疗卫生产业。它们的投资应该争取回报。

　　投资人所得回报有四个去向

　　投资人所得回报有四个去向，四马分肥。1，纳税，希望营利性医院成为纳税大户；2，医院发展基金；3，企业和社会福利基金；4，分红，包括国有股分红。在共产党领导下，按照公司法等国家经济法制建立现代治理结构的营利性医院也是通向公共利益的桥梁。不是私有化，更不是国有化，而是公司化。“公司”就是为大众的利益办事的机构的意思。

　　二 我国医疗卫生产业的初步发展

　　（一） 走产业发展道路的医疗卫生机构

　　所以，中国的医疗卫生产业，包括医疗卫生领域已经走上产业化道路和即将走上产业化道路的医疗卫生机构。当然也包括过去各类卫生机构以副养主开发的所谓的卫生部门“三产”企业。中国的医疗卫生产业是整个健康产业的重要组成部分。

　　医疗卫生产业要成长为健康产业的核心

　　随着卫生行政部门转变观念转变职能，认真贯彻落实三个代表的思想观念，通过制定有关法律法规和政策，利用市场机制大力培育健康产业发展，健康产业中的的医疗卫生产业一定能够成长为健康产业的核心。各类卫生机构以副养主开发的卫生部门“三产”企业要逐步从政府预算单位中剥离出来和医疗卫生产业机构纵向联合，为提高效率降低成本满足医疗保健需要服务，为人民健康服务。

　　医疗服务产业和医疗服务事业的区别

　　在健康产业中迅速成长的医疗服务产业和继续保留在政府公共卫生事业中的医疗服务事业的区别如下：

　　第一，医疗服务产业的基层单位是独立法人，它们按照现代公司制度办为独立自主、自力更生、自负盈亏、自我发展的企业或非政府非企业单位。办成企业的医疗服务机构按照现代公司制度成为对国家财政做出贡献的营利性单位；办成非政府非企业单位的医疗服务机构按照现代基金会制度办成非营利性的平民医院平民疗养院可以享有豁免较多税收义务的待遇。

　　医疗服务事业单位是政府预算内的相对独立的预算单位，不是独立法人，不仅可以享有豁免较多税收义务的待遇，而且可以得到政府预算拨款。

　　第二，医疗服务产业的基层单位的国有资产归国资局统筹，国资局作为国家出资人派代表参加医疗服务产业单位的董事会或理事会。

　　医疗服务事业单位的国有资产不归国资局管理，而是纳入财政预算管理，实行部门预算制度，坚决取消单位小金库，不允许从事盈利性的生产项目。其营利性科室和“三产”公司都要从产权和经费预算上坚决和医院划清界限。政府预算内部坚决不允许存在盈利性的成分。政府预算内医疗服务事业单位的年终结余抵拨下年度预算，实行收支两条线管理，实行政府采购。

　　第三，医疗服务产业基层单位是无上级单位，其领导人由医院董事会选择后报地方卫生行政部门同意备案后由医院董事会理事会任命。地方卫生行政部门保留市场准入的权力。

　　医疗服务事业单位继续保持行政级别。是有上级的单位，其领导人由政府任命随时可以撤换调转，撤换调转时实行离任审计。如果这些医疗服务事业单位不是卫生行政部门办的，比如医科大学的附属医院，政府教育部门调入调出医院院长不需要报卫生行政部门进行市场准入资格的审查。

　　第四，医疗服务产业基层单位是有限责任公司，形成公司法人产权，出资人只承担有限责任和有限权利。任何出资人不论您资本多大，都不能从正在营业的医院提走自己所拥有的股份。股份只能转让不能退股。如果医院经营不善可以申请破产；医疗服务事业单位是政府独资举办的，政府拥有无限责任和权利。政府有权按照区域卫生规划在医疗康复事业单位之间无偿地进行资产重组。医疗服务事业单位属于政府，经营不善也不能破产，政府对医院承担的公私债务均应承担赔偿责任。

　　总之，随着政府卫生行政部门的领导观念的转变、随着卫生行政部门的政府职能的转变，政府卫生部门一定会按照政府政策，逐步把政府办不好、办不了、不应该办的医院疗养院投放到医疗卫生产业中去，利用委托经营和吸收民间社会资本和外国资本的方法，使这些医院和疗养院重新焕发青春。

　　（二） 我国医疗产业服务市场现状

　　目前，中国有多少医院进入市场？中国的医院可以分为两个部分，一部分是政府办的；另一部分不是政府办的。政府办的医院有财政预算这根大铁链拴在码头上，可以面向市场，但是还不能进入市场。非政府办的医院已经没有铁链拴住，不管它们愿意不愿意，意识到还是没有意识到，都已经进入市场大海。见2002年政府卫生统计提供的下列数据：

　　政府医院和非政府医院

　　n 2002年底，中国有17844家医院，其中政府医院9221家，非政府医院8623家；同期，全国共有医院床位2221753张，其中政府办的医院床位1598415张，非政府办的医院床位623338张；

　　同期，中国共有医院建筑面积22011万平米；其中政府办的医院建筑面积15948万平米，非政府办的医院建筑面积6063万平米。同期， 政府办的卫生机构总资产是6028亿元，负债1064亿元，名义上的资产负债率是17.65%;保守的估计，如果政府办的医院的固定资产磨损程度是50%,则政府办的卫生机构总资产可能只是3782.5亿元;真实的资产负债率可能是28%;净资产缩水,从4964亿下降为2718.5亿元。政府医院吃掉了2245.5亿元的老本。非政府医院中,企业办的医院总资产是1201亿元,负债129亿元,资产负债率是10.74%;净资产1072亿元,企业会计制度下的固定资产按照折余价值计算，不用缩水。非政府医院中,营利性医院总资产是274.8亿元;负债40.2亿元,资产负债率是14.63%。

　　医院的绩效指标之一

　　1，政府医院总收入3284亿元；人员经费支出855,8亿元,人员经费支出占医院总收入的26.0%;

　　企业医院总收入408亿元,人员经费支出137.7亿元,人员经费支出占医院总收入的33.75%;

　　营利性医院总收入80.6亿元；人员经费支出11.17亿元,人员经费支出占医院总收入的13.86%。

　　医院的绩效指标之二

　　各类医院病床利用情况

　　医院类别        政府医院   非营利医院     营利医院

　　病床周转次数      22.4          20.3            20.1

　　病床工作日         249.9       237.1           184.7

　　病床使用率         68.5         65.0            50.6

　　平均住院日         10.6         11.0             7.8

　　（三） 我国医疗市场产业主体是民营医疗机构

　　包括民有民营医院和国有民营医院

　　综上所述，我国医疗市场产业主体是民有民营医疗机构和国有民营医疗机构。政府经营或主办的医院只能适应市场经济、对市场开放，它本身不能进入市场。过去有人鼓吹把政府主办的医院推向市场，实践证明，政府主办的医院如果不改制为国有民营医院，它能够适应市场就不错了。

　　什么叫做民有民营医疗机构和国有民营医疗机构？

　　不是政府主办的医疗机构就是民营医疗机构。包括民有民营医疗机构和国有民营医疗机构。比如国有大庆龙南医院，它的管理局是已经实行产权制度改革的企业，它的医院是企业财产，不是预算内核算单位。龙南医院改制与否，它都是国有民营医院。民营医院对立面不是国有医院，而是国营医院。北京协和医院是国有国营医院。如果卫生部委托某医院投资公司经营协和医院，它就成为国有民营医院。无锡市政府委托凤凰集团经营开发区医院，这家医院就是国有民营医院；北京健宫医院被凤凰集团兼并前就是国有民营医院，被凤凰集团兼并后，仍然是国有民营医院。

　　有多少民营医院？2002年底，中国有17844家医院，其中政府医院9221家，非政府医院8623家；民营医院占医院总数的48.32%;据卫生部统计信息中心不完全统计,民营医院中的营利性医院是1792家,营利性医院占医院总数的10%;营利性医院占民营医院总数的20.78%。

　　为什么政府医院不能进入市场呢？政府办的医院是政府预算单位，按照公共财政的理论，政府预算单位是不能进入市场的，作为政府预算单位，政府经营和主办的医院当然也不能进入市场，不能下海。政府经营和主办的医院这艘大船只能挂靠在政府预算这座船坞上，和海上的民营企业和民营民办医院做生意，和医疗保险公司做生意，和社会医疗保险局做政府内部市场的生意，适应市场经济的环境。据有些财政学专家的研究，政府及其附属机构一律不得做生意。现在政府办的国营医院天天在做生意，天天卖药，政府希望医药分开管理，他还不肯分开；据说是因为需要以药养医。希望经济学家来论证一下，别人卖药是做生意，政府办的医院卖药为什么就不是做生意？别人是政府附属机构就不可以做生意，为什么政府医院是政府预算单位就可以做生意？也希望财政学家解释一下，政府预算单位是否可以做生意？

　　从经济学的观点分析，

　　政府经营和主办的医院不能进入市场的原因如下：第一，政府医院不是独立法人；没有法人产权，它的财产是政府财产，不能参与资本运营，不能进入资本市场。因此没有资本纽带。 第二，政府医院的治理结构不适应市场机制。它的院长是上级政府任命的，不是医院董事会或理事会任命的。院长的命运掌握在上级手里，不受市场支配。所以，市场机制管不了医院院长，上级是上帝，市场不是上帝，非但不是上帝，医院院长还想利用市场，市场是院长手中的棋子。市场为院长打工。第三，政府医院是政府财产，政府管理它的财产和市场主体管理它的财产使用完全不同的方法。市场经营主体管理财产的方法是成本核算；政府医院主体管理财产的方法是收支平衡。市场经营主体不能赔本经营，收入必须大于成本要有盈利，没有盈利的话，怎么纳税？怎么发展？怎么改善职工福利？最后，投资人怎么能够保值增值？怎么才能有投资的积极性？政府医院主体关心的是收支平衡，因为，它的上级关心收支平衡。收支不平衡财政会有赤字，财政部长会睡不好觉；总理也会过问。至于医院是保本运行还是赔本运行，不影响大局。政府照样运行，医院照样运行。医院院长该提拔照样提拔。完全可以吃老本。

　　现在，有的国有医院打算改制，打算和社会资本讨论收购兼并的问题。请有关审计会计机构来清产核资，发现医院固定资产原值1亿元的医院，它的固定资产折余价值只有3000万元；医院固定资产原值2000万元的医院，它的固定资产折余价值只有300万元。人们惊呼国有资产流失。其实不必大惊小怪的，固定资产没有流失，老本被医院吃掉了。这样的医院怎么能够进入市场？怎么能够和其他市场主体公平竞争？怎么能够在市场中间生存发展？

　　农工民主党中央提出　民营医院需要政策支持 为使民营医院的发展有法可依、有章可循并保障其健康发展，农工民主党中央建议有关职能部门尽快拟定关于发展民营医院的意见和规定，出台与之相配套的政策法规，使民营医院有相对宽松的政策环境。

　　民营医院是市场经济新生事物 民营医院经营机制灵活，其所实施的市场化、企业化改革，创建了医疗改革的新型模式，已经走在了公立医院的前面，对现行的医疗体制产生了强烈的冲击；民营医院吸引了不少具有丰富临床经验的中高级退休离职的医务人员，使其门诊量和病床使用率明显提高；许多民营医院将其经营方针定位于与公立医院“错位竞争”，树立“以人为本”的服务理念，促进了新型医院文化的构建。因此，民营医院的出现，既给医疗市场注入了新的活力，又对改善医院的服务态度、降低医疗费用发挥了积极的推动作用。

　　民营医院面临的障碍及问题  民营医院作为在市场经济条件下发展起来的新生事物，既显示出旺盛的生命力，同时也面临着一些影响其生存和发展的障碍及问题。

　　农工党中央参政议政部负责人认为  目前，我国民营医院存在的问题是政策、法规不够完善（政策法规司都精简了，政策、法规怎么完善）。现行关于民营医疗机构管理的配套政策如价格、税收、财务管理等政策尚未出台，现有的医疗机构管理法规和法律，如《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等，都是在分类管理政策出台前颁布的，很多条款如医疗机构设置、资源投入和监管方面都带有明显的计划经济体制色彩，使分类管理的目标难以达到，进而影响民营医院的生存环境。

　　此外，民营医院还缺乏公平竞争的良好环境。鼓励社会资本、民间资本进入医疗领域就必须让公立医院和民营医院在同样环境下进行公平竞争。但是，由于体制的局限性使部分地区的公立医院和民营医院在申办、发展、医保定点、建设用地、资金贷款等方面未能享受同等待遇。您要打破我的垄断；我保护自己的垄断地位。您有先进管理模式；我有政府保护伞。

　　医疗保险定点医院的认定需要克服“一刀切”现象  比如，基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法并不排斥营利性医院，其认定的核心条件是医疗服务收费水平和医疗服务质量两个指标，凡是合法成立的医疗机构，只要服务质量、收费标准能达到基本医保的条件，就可以成为医保定点单位。但是一些地区城镇职工基本医疗保险定点医院的认定存在“一刀切”现象，凡公立医院，一律评为医保定点单位，而大多数营利性医院基本都没有医保定点资格。民营医院在承担巨大的经营风险和一定社会责任的同时，面临着比公立医院更多的困难。

　　民营医院也需要加强自身建设   部分民营医院家族式的企业管理方式正逐渐成为其健康发展的潜在制约因素；在一些民营医院的管理制度中，如用人及分配制度，存在着违反劳动法的现象；一般的民营医院多半没有为员工购买养老和医疗保险，有严重的短视行为；在人才培养和保护方面也显得比较脆弱，容易出现青黄不接的局面；民营医院和医生为了争取病员，不时提出一些不切实际的承诺，误导群众，引起医患矛盾；有的民营医院进药渠道混乱，药品质量得不到保证；有些医院为了树立形象，盲目地摊大求高，使已经相对过剩的医疗资源呈扩张趋势等。这些都影响了整个民营医院的声誉，制约其发展。

　　（四） 政府对培育医疗卫生产业做出贡献

　　大力开展政府医院体制改革

　　在全国政协教科文卫体委员会召开的“构建城市医疗服务体系，为全面建设小康社会服务”研讨会上，卫生部医政司司长吴明江介绍了目前我国公立医院体制改革的基本思路。 吴明江说，在体制改革中，国家将“大踏步”后退，即政府只直接举办部分公立医院，包括区域内最有实力的综合医院（含医学院附属医院）、布局合理的提供基本医疗的医院、妇幼保健院、传染病院、精神病院、血站和急救中心以及部分社区服务中心（站）。 政府举办的公立医院要起到什么作用？吴明江说，政府直接投资举办公立医院是国际上所有国家普遍采取的方法。因为，在医疗服务市场上保持一定数量的政府举办的公立医院，可以起到引导私立医院的经营行为，平抑医疗服务市场价格，保护医疗服务需求者的权益；纠正市场失灵，提供私立医院不愿意提供的福利服务，提高医疗服务的公平性（包括面向贫困者和弱势人群的服务，提供应急救援和急救服务等）；打破私立医院可能形成的地区和行业垄断等。所以，世界各国都举办数量不等的公立医院，来达到政府调控医疗服务市场的目的。 根据市场经济体制需要，公立医院体制改革势在必行。顺利推进公立医院体制改革需要解决的主要问题之一，就是原公立医院的出路问题。吴明江说，对国家退出的公立医院，目前考虑有这样几种出路：对一部分公立医院实行“资产所有权和经营权的分离”，实行国有民营的改革；另一部分公立医院政府完全退出，使之转制为民办非营利性医院，也可以转制为民办营利性医院，可以实行不包括（预算内）国有产权的股份制改造。转为股份制医院的，其（预算内）国有资产最终要以债权形式退出，而不是以股权形式流动。 目前，对于多元化办医有两种理解：一种是指在医疗服务行业内以公有制为主导，私立医院、股份制医院、中外合资合作医院并存的多元化。这种产权主体的多元化，基本得到大家的肯定。另一种是公立医院内部的产权主体多元化。公立医院院长们对此普遍很关心，这种多元化目前存在争议。 据吴明江介绍，争议的一种观点认为，公立医院内部可以实现产权主体多元化，这是公立医院的改革出路，认为公立医院可以形成混合所有制，可以通过股份制改造，国有资本控股，非国有资本入股，使国有资本保值增值。另一种观点认为，预算内公立医院内部绝不能形成产权主体多元化，这是公共财政的根本性质决定的。如果在公立医院内部实现了产权主体多元化，公立医院就会出现追求利润动机，此外，国有产权缺乏人格化的代表，导致国有资产流失。 在目前的医院管理体制之下，公立医院体制改革的实施存在相当大的难度。因此，公立医院的改革需要政策支持，包括财政、人事分配、投融资和社会保障政策等。 卫生部提出，在财政上，国家继续举办的公立医院，实行预算财务并切实予以保障。在人事分配制度上，全面实行人员聘用制，在政府举办的公立医院内合理确定薪酬制度，在政府举办的社会救助性慈善医院的医务人员实行准公务员管理。国有民营医院实行自主的人事用工制度和分配方式。 在社会保障和投融资方面，要使医院职工统一参加社会保障。转制医院职工的社会保险和离退休人员费用，从转制退出的资金中优先保证。要堵住不规范融资渠道。非营利性医疗机构不能采取股权融资，要开辟规范的渠道以扭转设立合资合作项目、内部集资等不规范融资方式，可发展非营利医疗机构的免税债券、政府贴息贷款等融资方式。 在税收政策上，对于政府举办的医院，应当继续免除所有税收；采取优惠政策，促进民办医疗机构发展。现阶段应当着重引导各种形式民办非营利性医院出现；对营利性医院要延长优惠政策的期限以鼓励其发展，有利于形成有一定竞争性的医疗市场结构。

　　北京研究制定优惠扶持政策，吸引资本进入医疗服务行业

　　北京市委副书记、市长王岐山在北京市卫生工作会议上说，北京市将加快医疗机构产权制度改革步伐，实现投资主体多元化。研究制定优惠扶持政策，吸引民间资金、社会资本和外资进入医疗服务行业。北京将选择部分公立医院进行股份制和企业化改造，利用国有企业剥离社会职能的有利时机，推进一批医疗机构率先进行产权制度改革。

　　青海省政府大力培育民营医院发展

　　据《青海日报》报道,青海省政府转发省卫生厅《关于进一步发展民营医院的若干意见》，鼓励各类社会资本投资举办民营医院，尤其鼓励到医疗资源相对薄弱的农村牧区举办民营医院，参与乡镇卫生院的资产重组或改制；鼓励在城镇举办具有较高水平、较大规模的综合医院和专科医院；鼓励举办中、藏医医院。举办民营医院可享受十条优惠政策《意见》提出，社会资本投资举办民营医院可享受十条优惠政策，具体为：可申请医疗保险定点医院资格；自主确定医疗服务收费价格，财务核算按企业的财务、会计制度执行；提供医疗服务所开具的诊断证明和收费凭证与公立医院具有同等效力；享受相关税收优惠政策；除国家卫生部专项审批许可的大型医用设备外，可自主确定其它大型医用设备的购置；医院及其职工按照国家有关规定参加当地养老、失业、医疗等社会保险；可自主确定人员编制和工资标准及收入分配方式；在人才引进、科研课题招标、人事代理、专业技术职称职务评定、晋升、评优选先、医学院校实习医院资格、开展社区卫生服务等方面享有与公立医院相同的待遇；鼓励城市医疗机构离退休卫生专业技术人员和城市富余医疗卫生技术人员到农村牧区投资设立民营医院；在农村牧区举办的民营医院，自工商登记之日起，享受５年的税收优惠政策。

　　浙江将出台政策鼓励发展民营医院

　　在浙江省经济体制改革工作会议上，由省体改办代拟的《关于发展民营医院的若干意见》，明确提出要通过引入民间资金，投资民营医院的办法，促进医疗机构之间开展公平有序竞争，形成必要的竞争机制，最终使群众享有质量优良、费用合理的医疗服务。在设立条件、资质审核、审批程序等方面，民营医院有望享有和一般公立医院相同的条件，不再另设门槛；另外，除鼓励社会资本以多种形式投资新建民营医院外，有关方面也鼓励现有公立医院通过改制转为民营医院。 新政策将允许营利性民营医院面向全社会提供各种医疗服务，并根据市场需求自主确定医疗服务价格；在获得执业登记后，可享受三年有关税收优惠政策。

　　三 培育医疗卫生产业促进公立医院产权制度改革

　　经过数年来政府各有关部委的协商努力，医疗卫生各界人士付出了相当数量的摩擦成本和交易成本，特别是在经过抗击非典大战役的战斗洗礼，卫生部新领导新思路发挥指导作用，公立医院的产权制度改革的方向终于有了明确思路。卫生部医政司吴明江司长最近在全国政协举行的一次研讨会上发表重要谈话，记者在健康报报道了这次重要讲话的内容。作为国家科委软科学项目《医院国有产权制度实现形式多样化必要性和可行性研究》课题组负责人，代表本课题组全体研究人员和为我们的研究提供现场的本课题协作组的全体院长和老总们，为吴明江司长的讲话叫好！我们课题从1998年立项，5年来得到卫生部领导特别是医政司领导的积极支持和帮助，深刻的认识到今天吴明江司长的讲话来之不易。

　　（一） 为什么要大踏步退出公立医院，为什么还要办一部分公立医院？

　　我们体会，公立医院就是政府办的医院，是政府预算单位。公立医院的财产归政府财政部门管理。政府已经决定把国有企业推向市场，国有企业已经不是公立企业，它所属的国有医院也不属于政府办的公立医院，2005年以后，国有企业的医院一概转制为国有民营医院。他们的国有资产纳入各级国资局管理。所以，政府已经退出这部分国有医院。现在要大踏步退出的公立医院，是指作为政府预算单位的国有医院。

　　哪些作为政府预算单位的国有医院需要退出，哪些作为政府预算单位的国有医院不需要退出？我们认为，只要明确哪些公立医院不需要退出，那么，需要退出的医院也就明确了。

　　首先，承担公共卫生服务的医院不应该退出。抗击非典的战役教训我们，公立传染病院、结核病院、麻风病院、精神病院、性病爱滋病防治机构、地方病防治机构、血站、急救中心、等等具有公共卫生服务性质的医院，政府非但不能退出，而且一定要大力加强。

　　其次，妇女儿童是受保护的弱势人口，她们的健康促进是公共卫生问题，实践证明，把妇幼保健所办成医院，属于思路不清。由于思路不清，妇女儿童的健康促进服务受到严重削弱，这是我国婴儿死亡率、孕产妇死亡率、儿童死亡率下降速度缓慢的重要原因。受到国际社会的严重关切。所以，妇幼保健医院要端正思路，不要把妇幼保健院办成妇科医院和儿童医院。如果哪个公立妇幼保健院已经走上了妇科医院和儿童医院的道路，不能回头，那么，也可以有偿转让，回收的资本易地盘活重新组建公立的公共妇幼保健促进院，纳入公共财政预算，和卫生监督所一样，按照准公务员管理。

　　第三，乡卫生院是乡村公共卫生管理中心、乡村初级卫生保健中心、乡村社区卫生中心、乡村疾病控制和卫生监督中心。就不是乡村医疗中心。由于思路不清，乡卫生院办成一级医院，纳入医疗服务管理；依靠业务收入，特别是药品收入过日子，乡村公共卫生管理、乡村初级卫生保健、乡村社区卫生服务、乡村疾病控制和卫生监督无人负责。今后对乡卫生院的职能和性质必须思路明确。有人担心乡卫生院不搞医疗服务不卖药活不下去。这种认识是不对的。我们黑龙江有的卫生院医疗和防保分成两个单位，防保所经费很充足，因为乡村医师和下乡的私人医师的竞争，医疗卫生院日子不好过。所以，乡卫生院一定要明确方向，您不是医疗机构，您是公共卫生机构。卫生院长也要按照卫生监督所一样着装行政。如果哪个卫生院已经不可回头地成为医院，走上了医疗服务的道路，那么，我劝您分家另过。也可以有偿转让，放您一马。但是，您办的医院，卫生院需要加强卫生行政管理。对您这个民营乡医院实行市场准入的监督管理，院长和医师是否合格？收费价格是否合理？医疗质量是否好？医疗纠纷如何？公共卫生院都要管，不是一放了之。必须放而管之。由于拆村并乡，有的乡有了两个以上卫生院，其中有的卫生院可以改制为乡医院，但是，必须有一家公共卫生院。如果因为没有公共卫生院，乡域卫生工作，包括卫生行政。卫生监督、疫情报告、疾病控制、初级保健、社区卫生服务出问题，当地县级政府要承担责任。如果由于过去思路不明确，把卫生院办成医院，又把医院卖给私人办了，也不必着急。有偿转让，易地盘活么。收回的资本新办公共卫生院，纳入公共财政预算管理。

　　第四，在现有的公立医院中组建公立平民医院。什么是公立平民医院？去过美国的朋友都知道，他们那里有州立医院、县立医院，还有专门为亚洲移民办的平民医院，为印地安人、墨西哥人办的平民医院。平民医院有政府补贴，收费水平低，医师水平相对比较低，病房条件比较差，我去看过，和我们的公立医院差不多。我去北医三院访问病人，也在哈医一院住过医院，住院条件和他们的公立医院差不多。参加医疗保险的居民一般不去平民医院就诊；去平民医院就诊的人大多是没有条件参加医疗保险的穷人，包括我国移民、菲律宾移民。美国大约有3千万人口没有条件参加医疗保险。政府为他们办平民医院。我国现在人口流动，城市有许多流动人口，他们多半没有条件参加医疗保险，迫切需要平民医院。平民医院实行计划治疗，化钱省治好病。用药不能挑挑检检的，用去痛片能够退烧，就不用感冒胶囊。我们办平民医院可以实行收支分别核算。结余上缴，合理亏损政府预算解决。人员按照准公务员待遇。医疗经费实行预付制，可以总量控制。

　　第五，高科技龙头医院，大学教学医院，示范医院。这些医院是政府为了对医疗市场进行宏观调控而设立的。承担技术培训和指导、医疗服务示范作用、收费水平的示范作用。对民营医院盲目追求超额经济利润发挥抑制作用。但是，不影响民营医院获得正常利润。微观经济学认为，利润最大化有三种形式。第一，成本最小化；第二，亏损最小化；第三，正常利润最大。如果民营医院资本不能得到正常利润，这些资本将退出医疗市场。如果我们希望这些资本留在医疗市场参与竞争降低病人和医疗保险的负担，应该创造竞争环境，使民营医院经过努力能够获得正常利润。同时，也要通过制度建设，防止国有龙头医院凭借自己的垄断地位寻租。

　　第六，地市以上政府需要为公务员，特别是离退休公务员设立基本医疗医院。也可以设立专门项目委托民营医院承担公务员基本医疗保健任务。公务员为人民鞠躬尽瘁死而后已，难道我们不应该关心他们吗？台湾不是也有荣总医院吗？美国也有政府专门设立的退伍军人医院。

　　至于承担一般职工市民的基本医疗服务的医院，可以由社会医疗部门选择适宜的医院承担，公立医院可以承担，民营医院也可以承担。民营医院产权可以多样化，政府财政实行公共财政制度，为了保证政府财政不参与市场盈利性经营活动，不做市场经济运动员才能做好市场经济裁判员。政府财政预算应该退出改制为营利性医院的原公立医院。所以，吴明江司长所述政府预算资金不参与民营医院投资入股的理由，以及政府继续举办部分政府公立医院的理由，观念上需要与时俱进。但是，国资局的国有资本可以参与民营医院的资本运营。三级国资局国有资本可以对股份制民营医院绝对控股或相对控股。大部分卫生部门已经失算一次，希望卫生部门不要再次失算。上海市卫生系统组建的医院融资公司正在努力探索，上海人就是精灵，令人佩服。绝大部分民营医院实行现代企业制度，也就是股份制度。中共中央16届3中全会认为，股份制是公有制的主要实现形式。所以，不宜一般地把民营医院视为私立医院。只有独资和合伙经营的民营医院是私立医院。

　　如果上述医院留下来，放出去的公立医院还有多少？估计中央政府有一小部分医院放出去，县政府有一小部分医院放出去，省市和地市有相当大的一部分医院要放出去。医院下放和企业下放不同。企业是抓大放小。医院是抓两头放中间。基层的公立医院要充实社区卫生服务和社区平民医院。继续留在预算内部的公立医院也要改制，实行现代医院治理结构，实现行政权和产权两权分离，经营权和所有权两权分离。医院内部决策权和执行权两权分离。进行公共财政预算支出管理体制的改革。一，实行部门预算，一个部门一本账；二。实行收支分别核算制度，结余不可留用，不能发奖。第三，逐步实现财政预算经费集中核算，或由国库向医院派出财务主管人员；四，实行政府采购。

　　说明了上述意见。那么，为什么政府需要大踏步退出公立医院就不说自明了。归纳起来说，那就是：政府需要大踏步的增加对公共卫生的投入。公共卫生的投入不是需要增加百分之几，而是增加几倍。特别是疾病控制；妇幼保健、农村卫生、合作医疗、城乡贫困人口医疗救助、城乡社区的卫生服务。公立医院占据卫生事业费70％以上的局面是一去不复返了。这个比例应该倒转过来。争取在不长的时间内使公共卫生费用和弱势人口医疗救助费用、合作医疗费用占政府卫生支出的比例上升为70％，预防为主，重视公共卫生不能停留在口头上。需要落实在预算拨款上。政府财政不是没有钱，问题是怎么用。医院补偿不足的提法不对了。政府对公立医院的补偿过了头。对公共卫生的补偿严重不足。这就是为什么政府需要大踏步退出公立医院的根本原因。

　　也许有人质疑，这样岂不是否定了卫生事业的福利性了吗？政府对卫生事业的福利政策哪里去了呢？回答是卫生事业的福利性不是削弱而是大大的加强了。区别仅仅在于支付政府福利的途径发生变化了。过去，我们指望政府对医院的拨款能够通过减轻医院的成本负担进而减轻病人的负担。使病人能够间接地接受了政府的医疗福利。但是医疗费用负担不断攀升的现实，人民群众因为看病贵而不来看病的越来越多。政府认识到必须通过财政转移支付方法，把经费直接送到弱势人口的病人手中，才能把政府医疗福利真正落到实处。在公立医院大踏步走向市场之后，合作医疗和贫困人口医疗救助，平民医院的津贴一定能够成为我国政府卫生支出的主要内容。充分证明我国卫生事业的公益性和福利性。

　　（二） 放出去的国有医院有四条出路。

　　第一条，改制为有限责任公司制医院，和民间的资本联合，让他们出资收购兼并联合。也可以职工持股、医院管理者收购。政府所有的资本经过清产核资，作为医院对政府的欠款债务，分期分批归还。我们去英国访问，他们的国有医院也是这么处理。他们比较宽松，卫生局官员说，计上账，什么时候有钱什么时候还。公立医院的院长不要怕，经过清产核资，您那个医院不值多少钱。账面上固定资产一个亿，去掉折旧，也就是3000万元。如果有1000名职工，人均3万元。如果还是拿不出，可以先配股，作为期权处理。慢慢还么！承担领导责任的管理人员，可以多配股。管理人员应该联合起来成立企业法人，在收购时争取集团控股，这样成立的新领导班子才不会是软班子。如果新组建的领导班子不齐心，那么就要借助外力，请民营企业或国有民营企业帮忙参与兼并收购。要找好适宜的合作对象，如果民营企业老总对医院有事业心，那么必须合得来才行，如果，合作者目的是利润，医院怎么办还由医院管理层决定，那样反而有利于医院管理层在今后医院经营管理。

　　第二条，和当地国资局合作，由国资局负责向财政归还预算内国有资本。国资局对医院控股收购。既然政府同意分期归还政府资金欠款，那么，就由国资局负责分期付款。这样的医院成为国有民营医院。国资局和财政局不同。它是非政府组织，可以容许医院院内产权多元化，容许建立混合所有制。所以，国有企业医院改制没有产权多元化的障碍。这样建立的医院，国资局的资本可以控股也可以参股。可以广泛吸收外部资本，可以上市融资。

　　第三条，由民营企业或医院协会会员组建医院管理公司，和政府财政局、卫生局签订医院托管合同。医院国有资产仍然是政府预算内部的国有资产。江苏无锡市扬州市有现成经验。缺陷是没有医院管理公司，由医院职工直接与政府订立托管合同。如果托管人没有完成托管任务，人一走，茶就凉了，无人负责。有了托管公司，所托管的医院按照合同向托管公司支付管理费，可以是业务收入的一定比例。如果医院经营不善，托管公司承担国有资本保值责任。预算内国有资产只有保值任务，没有增值任务。医院增值，主要用于医院发展。医院管理公司是营利性企业，但是国有医院仍然是非营利机构。医院管理公司收入的管理费在减去成本以后的利润应该纳税。但是医院的结余不纳税。被托管的医院一般情况下没有政府预算拨款。如果医院承担平民医院任务，政府应该按照成本和收费的差额给医院津贴。如同新加坡不多国有津贴医院。这种国有非营利医院在融资上有一定困难。只能贷款不能入股分红。但是，民营资本可以向托管公司投资，托管公司可以纳税和分红，如果托管公司规模很大，它也可以上市。托管公司在他所托管的医院需要添置设备和建筑物的时候，用公司的资本购买和新建设备和建筑物，然后出租给所托管的医院，按照规定收取合法租金。管理公司和医院的关系是两个独立法人之间的关系。医院不是管理公司的分公司。

　　第四条，医院独立申请成为民办非企业单位。这个办法目前在我国缺乏必要的法律支持。在海外，政府税法规定，政府对企业实行累进所得税制度。同时，规定企业可以将税前利润的一部分依法转为公益性基金，国家立法规定公益性基金的用途，其中就包括，可以在台湾举办财团法人医院。公益金可以免税在税前列支。台湾的王永庆办长庚医院就是使用台朔集团的公益性基金。王永庆要在大陆建财团法人医院，但是，使用公益性基金需要台湾当局同意。台湾当局借口两岸关系不同意王永庆在大陆建财团法人医院。我国税法没有这种规定。企业用税前利润办医院不能免税。所以，国内非营利性医院融资十分困难。希望有更多的邵逸夫回国办医院。希望人民代表能够提案企业税前利润可以建立公益性基金。

　　（三）  医疗服务产业在公立医院改制中应该发挥积极作用

　　首先，医疗服务产业应该热烈欢迎政府大踏步退出后的医院参加医疗服务产业大军，成为医疗服务产业的核心和骨干。让我们联合起来，开创我国医疗服务产业发展的新纪元。车到山前必有路；船到桥头自会直。天下无难事只怕有心人。西游记主题歌唱：敢问路在何方？路在脚下！

　　第二，医疗服务产业应该帮助公立医院顺利地迈出改制的第一步。包括人才、经验和资本。

　　民营资本要正确认识形势。政府医院目前的困难是暂时的。只要体制转变，在政府公立医院中蕴藏的力量，一定能够如同火山那样爆发出来，重新占领医疗市场。公立医院得的病是急性病，不是器质性的疾病。一服药下去马上就好。对“休克鱼”放而不管的人是傻瓜；见“休克鱼”见而不吃的也是傻瓜。

　　第三．公立医院改制运作得好会给加盟者带来极好的机遇。和其它行业比较，医疗产业是风险相对较少的行业，它的资本盈利率很高。现在，我国医疗市场需求总额已经突破5000亿元，平均每年增长14％，增长速度是国民经济增长速度的两倍。如果开展横向和纵向联合，大口径的健康产业的容量更是不可限量。不要认为是公立医院有求于医疗服务产业；应该认识这是一件双赢的事业。

　　作者单位：哈尔滨医科大学公共卫生学院 职称：教授