探讨我国医疗服务体制改革的成功和失误

　　哈尔滨医科大学卫生管理学院  杜乐勋

　　我国医疗服务体制改革经历了将近30年的历史，在向市场经济体制转变的过程中，有成功的经验也有所失误。直到今天，我们仍然没有建立起适应现代市场经济的新型医疗服务体系。我们甚至在建立什么样的新型医疗服务体系上仍然没有取得普遍一致的意见。非典的危机暴露了我们公共卫生和疾病控制上存在的问题；看病难看病贵体现的医疗服务需求危机进一步暴露出我们在医疗服务体系上存在的问题。对问题发生的原因和影响因素的分析仁者见仁，智者见智，各叙高见。本人多年参与国际国内卫生政策和经济研究，试就此问题进行一点探索，发表一点意见参与讨论。

　　医疗服务体系的改革是一个世界规模的难题，现在还没有一个国家比较完善的解决这个问题。因此，我们作为一个转型的社会主义国家，在向市场经济体制转变的过程中，进行医疗服务改革，出现问题是正常现象，不出现问题倒是偶然现象。特别是，我国采取平稳过渡的方式转变体制，既要坚持先进性、合理性，又要照顾历史、照顾既定利益，决策和实施的难度更大。所以，在我们讨论卫生改革的成功经验和失误教训时大家都要心平气和的摆事实，讲道理。

　　首先，我们在讨论问题时，一定要以中共中央的路线方针政策为指导。我们的目标是建立社会主义的市场经济。因此，医疗服务改革的目的，就是要把适应计划经济的医疗服务体系改造为适应现代市场经济的医疗服务体系。为此，我们必须破旧立新。从经济学的观点看，所谓适应现代市场经济的医疗服务体系有两个基本原则，一个叫做市场机制；一个叫做政府主导。两个基本原则缺一不可，不可偏废。如果过分强调依靠市场机制，放松了政府主导，哪就容易发生“市场化”的倾向；如果过分强调政府主导，不注意适应市场机制的要求，哪就容易发生“计划化”的倾向。现代市场经济理论认为，市场机制不是万能的。经常发生市场失灵现象，特别是医疗服务领域。一个垄断，一个公共产品，一个信息不对称，都会使市场机制失灵，特别需要发挥政府主导作用。

　　从大量事实看，我国医疗服务体系改造过程中发生的问题主要是没有正确有效的发挥政府主导作用。由于没有正确有效的发挥政府主导作用，市场机制的作用也没有能够有效的发挥。前者是主要原因，后者是派生的次要原因。有人把没有正确有效的发挥政府主导作用叫做“市场化”，应该心平气和的说，客观上，有市场化的危险性。

　　没有正确有效的发挥政府主导作用都表现在什么地方呢？

　　第一 在市场经济中政府应该承担经济责任的领域，政府没有尽到应尽的责任。结果使病人负担成倍增加。

　　医疗服务体系所提供劳务和产品中，有相当大的一部分，属于公共产品和公共服务，或者是外部性十分明显的准公共产品和服务。公共产品和公共服务是政府责任，外部性十分明显的准公共产品和服务政府要负责兜底。就是说，市场实在解决不了，解决不好的部分，政府承担有限责任。如果政府对这部分医疗服务没有尽到应尽的责任，那是在市场经济国家都说不通的。就是在医疗服务体系市场化程度比较高的美国，政府在这些领域是基本上承担责任的，尽管大家对美国政府仍然不十分满意。从筹资方来说，美国政府健康和社会福利部财政拨款仅次于国防部。其中最大项目是美国公办老人健康照护和美国公办穷人医疗救助。从提供方来说，美国联邦政府（就是中央政府）建立一个国家安全网公立医院和卫生体系，拥有106家大型医院和附属的卫生系统（就是门诊部所）。州政府还有州的安全网公立医院和卫生系统；地方政府还有地方政府的安全网公立医院和卫生系统。我没有美国州政府和地方政府的数据，仅就联邦政府说，美国2亿人口的中央政府有106家公立医院，我国13亿人口的国家，中央政府有几家公立医院？卫生部有几家？国防部武警总队有几家？公安部有几家？其它各部委有几家？从这个领域，我认为我国的市场化程度不比美国低。

　　再看这些医院都承担什么任务。归纳起来有四大任务：医学教育、医学科研、弱势人口医疗救助救治、社区卫生服务。用经济学术语，就是外部性十分明显的准公共产品和服务由美国政府负责兜底。我们的政府没有尽到兜底的责任。弱势人口医疗救助救治才刚刚开始，许多地方停留在口头上不落实。“见死不救”下面是道德问题，法律问题，政府是责任问题。发生“见死不救”问题的根本原因是救治经费政府不负兜底责任。财政的理由是所谓“项目弹性”法则。本来100元能够解决的问题，你一旦立了项目，那就要200元才能解决；如果不立项，那就可能50元就够了。所以，财政部不立项，有问题先花钱，后解决。解决不了就挂着。逼迫医院尽量节省。社区卫生服务也是外部性大的领域。防、治、保、康、健康教育五大任务，除了治疗有收入，保健略有收入收不抵支外，大都是没有收入的服务。因为有一点收入，政府责任是兜底，于是也会按“项目弹性”法则行事。现在这个法则进一步发展，叫做“不能给钱给政策”，什么政策？就是给医疗机构增加病人负担的政策。在政府预算拨款的“项目弹性”法则的支配下，许多应该政府负责兜底的项目，采取“不能给钱给政策”，方法，“堤内损失堤外补”。转嫁给其他接受医疗服务的病人身上。政府兜底的包袱卸下了，病人的负担上去了。

　　1986年中国各级政府财政卫生拨款122.23亿元，占当年中国卫生总费用315亿元的38.69%，2003年，中国卫生总费用6584.10亿元，按照1986年的比例，政府财政拨款应该是2547.38亿元，实际是1116.94亿元，卫生部门为政府节省了1430.44亿元。卫生部门的钱从何处来？就是“不能给钱给政策”从病人那里收来的。人均110元。占当年人均卫生费用509.50元的21.61％。看病那能不贵？

　　财政部门可能不领卫生部门的情，我是没有给你钱，你不就是缺200亿么，我给你政策没有让你收这么多的钱，你多收200亿不就够用么。卫生部门不服，我是只缺200亿，可是，我要得到200亿的纯收入，我就必须多收1000亿。发改委系统和财政部系统一句话给政策，卫生部门多收的1430亿，增加了医药产业的销售额，增加了医疗器械产业的销售额，财政部门200亿不给了。皆大欢喜。可是病人不高兴。劳动福利部门有意见，批评卫生部门对医改不配合。

　　我认为这是我国医院看病难、看病贵的第一个原因。政府应该承担经济责任的领域，政府没有尽到应尽的责任。如果不加以制止，政府继续“不能给钱给政策”，我国医疗服务系统就有可能走上市场化的危险。

　　第二 在市场经济中，政府应当承担宏观调控责任的领域，政府没有负起责任。我国医疗运动场是一个没有裁判员的运动场，或者确切的说，只有一个不称职，不负责任的裁判员的运动场。我们说，在医疗市场上，政府要发挥主导作用。这段话太长了，英语国家用一个十分简练的语言表达。就是“受管理的保健”（managed care），有管理的竞争（managed competition）。我们的医疗市场，是一个没有管理和监控的医疗市场。首先，我们的病人没有“家庭医师”。不是说每个家庭都要雇医师，而是说，在医疗市场上，由于信息不对称，病人在采购医疗服务的时候，容易上当受骗，筹资人不到位，也容易上当受骗。需要有家庭医师好像律师那样保护消费者病人和筹资人政府保险局的利益。我们国家现在没有“医疗律师制度”。其次，我们的医疗市场上，没有“医疗费用的守门人”。在医疗服务运动场上，有前锋和中锋，就是没有守门人。我们的病人没有“家庭会计师”。我们国家现在没有“医疗会计师制度”。应该说，如果我国医疗运动场上有了“医疗律师制度”和“医疗会计师制度”所谓“项目弹性”法则就发挥不了作用，卫生部门就不可能替政府节省了1430亿元的经费。“医疗律师制度”和“医疗会计师制度”就是“受管理的保健”（managed care）的精髓。

　　“受管理的保健”（managed care）谁发明的？据我考察，是中国人发明的。后来传到美国西海岸，最后在英吉利生根发芽结果。在美国西海岸，“受管理的保健”最初叫健康维持组织（HMO），后来发展为“可选择的卫生服务提供者组织”（PPO）。后人将其归纳为“受管理的保健”（managed care）。后来被美国卫生经济学家Enthoven从理论方法上提高为“有管理的竞争”（managed competition）。美国发明了，可是美国是一个自由化的国家，市场化的国家，所以，推行“受管理的保健”（managed care）比较困难。克林顿及其夫人按照Enthoven的思路提出的方案在美国没有成功；英国医疗服务不是市场化的，现在叫做“内部市场”，就是政府主导的市场。Enthoven的设计在英国女强人撒切尔夫人的领导下取得成功。希望中国也有女强人领导卫生改革。

　　发明“受管理的保健”的中国人就是国有企业医院和卫生所；再就是公费医疗门诊部和公费医疗医院。这不是我说的，是美国加州大学HMO 专家LUFT教授说的。LUFT教授亲自对我说，美国凯撒公司发明的HMO的原型是中国国有企业的劳保医疗医院和公费医疗医院。这些医院的医师代表病人和公司的利益既保护病人健康权益，又担任病人和公司的医疗费用守门人。我国城市医疗保障系统的改革据说成绩显著，我国国有企业体制改革要把国企医院剥离改制，这据说对于国有企业公司制度的完善十分必要。但是，有一条意见需要考虑。国企医院和卫生所过去曾经发挥的医疗消费者权益保护者和医疗费用守门人职能将来由谁承担？一个缺乏医疗消费者权益保护者和医疗费用守门人的医疗市场必然是一个医疗费用失控和医疗纠纷失控的无序市场，一个宏观失控的医疗服务市场。在英国，社区卫生服务和全科医师发挥医疗消费者权益保护者和医疗费用守门人的作用，我国的社区卫生服务和全科医师在现有制度下不能有效发挥这些作用。

　　现在的问题是我们的政府是否有监控医疗费用的动力。卫生部有监控医疗费用的积极性吗？财政部有这个积极性吗？发改委有这个积极性吗？公立医院有这个积极性吗？有控制的方法吗？没有全科医师这个“医疗律师”和“会计师”，没有以循证医学为依据制订的规范性的治疗常规标准，全科医疗律师和专科医疗法官之间缺乏法庭辩论的依据。怎么控制医疗费用？怎么控制医疗纠纷？没有上述制度建设，医疗市场的监控怎么加强？没有一个健全的医疗服务双向转诊体系，就不可能有规范有序，经济有效的医疗保障系统。不掌握双向转诊医疗服务体系的医疗保障局，只有把责任推卸给别人的本事，绝对没有监控和合理使用医疗服务费用的能力。所以，当年政府把社会保险委托劳动部负责就是一大失误。财政部就比较明智，在1980年公费医疗费和卫生事业费分家的时候，他们坚持卫生部一定要负责管理公费医疗经费。卫生部计划财务司就是不接。后来没有办法，由卫生部政策法规司代管。

　　卫生部计划财务司为什么不愿管理公费医疗？有一位计财处长一语破的。他说，公费医疗越超支，医院的日子越好过，你这个书呆子研究控制公费医疗开支做什么？所以，如果委托卫生部管理社会医疗保险费，卫生部第一是不接任务，如果一定要他管，他的积极性来了，医疗费用急遽上升的趋势必然得到有效控制。全科医师发挥医疗消费者权益保护者和医疗费用守门人的制度马上建立。控制医疗费用就成为医院院长的责任状。医院科室承包就不再是承包收入增长幅度，而是承包控制收入增长的幅度。

　　总之，劳动部负责筹资，卫生部负责支付是有效控制社会医疗保险费用和个人医疗费用的有效措施，是克服医疗市场化的有效手段。

　　第三，在政府“不能给钱给政策”的大气候下，我国医疗服务开展了无人管理下的剧烈竞争。蛋糕越做越大；看病的人越来越少；大医院越办越富；中小医院越办越穷。在这种形势下，有那么一些勇敢分子在地方政府的主导下，开始走上有偿转让医院的道路。这是逼上梁山。官逼民反，民不得不反。口头上替天行道，难免有些打家劫舍的行为。我们在理论上不赞成，方法上同情，操作上给帮助。不要说人家一卖了之；人家是不得已而为之，为了医院开门病人可以看病，医师护士能够开支，卫生局长和县长忍痛割爱。我们不愿意在人家的伤疤上再加盐水。不要说人家败家子，人家的国有资产非但没有流失，连无形资产在内回收了4个亿。退一步说，不破不立，有破有立，温州模式一度被人们骂的狗血喷头。现在怎么样？农民企业家出资办公益事业，造飞机场。总之，私有化市场化的帽子不要随便发。据传，现在不少地方采取不声张的方法，悄悄的做。地方党委讨论决定，政府领导人承担责任。就是不说。卫生部门信息失灵。

　　怎么办？加快建立适应市场经济环境的，保障群众基本医疗为主体、适应群众不同需求的城市医疗服务体系；采取的办法是进一步深化城市医疗服务体制改革。希望办公厅文件尽快发出，统一思想、统一行动。