“以今天医疗的技术水准,身为医疗工作人员所面对的不再是如何让病人得到最佳的医护以延续生命,而是学习如何让病人能降低痛如何善终，大家想的不一样苦,少受折磨,有尊严地走完人生的最后一段路。”这是一篇看台湾的医生朋友传来给我的文章, 读后感触良多,令人鼻酸一阵一阵的。这就也就是我的一篇转载文章《面对癌症，医生也很无奈》里的一些问题——如何善终。上周我参加广州电视台《健康一百fun》（将播出）的录制，也谈到面对肿瘤我应该有一种什么态度。

　　希望我们大家花几分钟的时间,读完下面这篇短文,也希望对您日后我们面对类似这样的事情的时候，会勇敢一点。作决定的时候不会有所遗憾。

　　黄胜坚医师，医学院的学生都昵称他叫：“坚叔！”近十年来，年年国内外上百场演讲，散播“临终照护”与“悲如何善终，大家想的不一样伤辅导”的医病大爱。

　　除脑神经外科、急重症照护专长外， 黄胜坚医师于2003年取得“安宁缓和医疗”专科医师证照，对于重症末期病患照护有丰富的经验。

　　最令黄胜坚医师感动的事：病人往生了，家属办完后事，会特地写信或打电话告诉他：“谢谢黄 医师，让我家人安祥和有尊严的离世！”

　　这是他第一次陪病人死亡的经历。这个病人，44岁，体格很好，脑外伤住院。这个病人，我们从鬼门关前抢回来了，可是根据经验法则判断，以他的脑伤状态，病人不会再醒过来，他将会变成植物人。

　　病人进来的前两天，碰到的都是他太太，第三天我告诉她：“必须要做气管切开术！因为你先生虽然活下来了，却将变成植物人，接下来，你们要有长期照护的心理准备。”

　　第五天，来了一位苍老的阿公找我，在家属恳谈的小会议室，他冷不防地跪了下来，我赶忙扶他起来。

　　“我今年都88岁了。”老阿公抹着流不停的眼泪：“我老来得子，我老伴也86岁了，如果我的独子成为植物人，要叫他们怎么办？”老阿公打开会议室的门，门外，老阿嬷带着三个孩子，两个是唐氏症，一个是红斑性狼疮，三个不到10岁的小小孩，怯生生的缩在一起。

　　“没出事前，我儿子媳妇在台北做工赚钱，一个月赚两万八、一个月赚两万四，三个孩子我们两个老的带，现在要是赚两万八的成了植物人，那我们要怎么办？怎么活得下去？我和老伴都是快要走的人了，剩下一个月赚两万四的媳妇，一个人要带三个这样的小孩子，我们真的没办法、没有多余的能力，来照顾一个植物人了。”

　　阿公哭得老泪纵横：“你是医生，你一定知道，一个没办法被好好照顾的植物人，全身这里烂一块、那里烂一块，身上长着蛆，痛苦不堪地拖着，与其让我儿子活着受这样的折磨，求求你高抬贵手，放我儿子走吧，也等于救救这三个可怜的孩子，求求医生，你同情我这一家，真的无能为力了……，老的老、小的小啊！”

　　这下子换我心里纠结百感交集了，以我们现在的能力，让他成为植物人继续活着，是绝对没问题的，问题是面对这样一家人，面对两个哭得肝肠寸断的白发老人家，三个惊吓到挤成一团的小孩，我救是不救？要坚持救下去，会害苦活着的人，往后的日子怎么过下去？要是放弃不救，我将如何对自己的良心交代？看我沉思不语，老阿嬷步履蹒跚走到我面前，她枯槁的双手一拳拳搥向胸前：“在这个房间里，没有任何人比我更有资格做决定，因为囝仔是我的心头肉，我们如果还有办法可想，我怎么割舍得下？怎么放得落？”阿嬷的声音，嘶哑悲切；阿嬷的泪，在满脸皱纹间溃堤，成串湿在衣襟上，却也滴滴烧进我心头。

　　从医以来最痛苦的天人交战，让我呼吸困难。几番深思后，我选择只要俯仰无愧于天地、于良知，选择尊重老人家的意见，让他们签了DNR。

　　病人要临终了，我陪着这家人老老小小一起围绕在病人床边，老阿嬷全身颤抖，却用双手紧紧摀住嘴，不敢让自己放声哭出来。我心里的难过，不亚于他们的生离死别，这是我第一次放手让病人走，看着心电图，慢慢地、慢慢地变成一直线，在心脏完全停止跳动时，老阿公拉着阿嬷，带着媳妇和三个孙子，向医护人员磕头：「谢谢，谢谢你们，肯救我全家！”

　　扶起老人家的同时，一旁的护士也忍不住偷偷擦眼泪。有说不出的矛盾挣扎，缠绕在我脑海，不知道要怎样来形容这样复杂的思绪？我放手了，第一次；我努力的说服自己，我放了该放病人的手，可是心底，为什么还是有说不出的苦涩与无尽的哀伤呢？

　　坚叔的CARE：是在积阴德？ 还是在作孽？

　　在脑神经外科，我们成功地救回很多生命，其中也包含了植物人。

　　可是当面临医学与人力有所不能的极限，把脑伤病人救成了植物人，真的很让医师不知道该如何去面对家属？有时候连自己都不免困惑：是在积阴德？还是在作孽？

　　以前年轻的时候，对预后的判断较无经验，面对困难严重的案例，总是先保命再说；等到变成植物人了，整个家庭陷入困境，家属往往抱怨：“早知道不会醒，会这样拖磨着，就不该硬要救下来受苦了！”

　　多年后的我，累积许多经验，对于不好的预后，至少能够给家属较正确的信息，让家属在医疗信息对等的情况之下，做出最适当的决策。

　　逝者已矣，活着的家属，还有好长的路要走，尤其是顿失经济支柱的弱势家庭，问题不是唱唱高调之后，就能解决掉的，生活，真的很现实；不论是社会福利制度、或来自民间的救助，伸手能帮的忙，到底还是有限度的！

　　一个肝硬化末期的爸爸，全身腊黄、肚子涨得大大的、插着鼻胃管，由三个女儿连扶带撑着，一路喘进医院。 医生一看病人情况不对，马上进行急救，准备插气管内管，没想到病人看来像个国中生年纪的二女儿立刻出言阻止：“医师叔叔，不要帮我爸爸插管，他是末期病人。”医生听了很不高兴：“这样还不要插管？那你们来医院做什么？”

　　像高中生的大女儿哽咽的说：“如果医生你判断我爸就要死了，那我们就带他回家，我们还能帮忙他撑着，好好的陪在他身边。如果说我爸爸还有一段时间，三四天或一两个礼拜，我爸爸喘成这样，我们姐妹没有医学专业知识，我们不知道该怎么办才好？医生你可不可以先打个吗啡，让我爸舒服一点就好？”

　　“你爸爸现在这样，不急救，不插管，直接要打吗啡，万一一针下去人出了人命，那是要算谁的错？” 喘得说不出话的爸爸眼神绝望，吃力的揣着大女儿手不停摇晃，大女儿再怎么装镇定，也掩饰不了害怕：“我爸说他受够了折磨，再也不要这样喘下去，该签什么放弃急救的文件，我们都同意都签。”签完DNR后，医生说：“那我帮你们爸爸找间病房好了。”电话打到内科问，内科说：“他都已经这样了，没有什么可治疗了呀！”打到加护病房，加护病房说：“满床吶，一时之间也调不出床位来！”医生从病历上看到外科曾帮这个爸爸开过刀，打电话把状况说一说，然后问我可不可以收这样的病人？“好吧，我收！”心里也不忍那垂危的父亲，和三个年纪不大的女儿们，只能窝在急诊的走廊上，眼睁睁看着爸爸受苦，却又束手无策的抹泪干著急。病人送上来了，住院医生一个头两个大：“主任你收这样的病人啊？我们真的已经都帮不上什么忙了，要怎么照顾啊？现在要写住院病历，待会儿就得写出院病历了！”资深的护理长更是直言：“这种病人，不用四小时就走人了。”“这种事，请大家勉为其难吧，别让三个姐妹太难过、太无助了。”我硬着头皮说。住进一间三人房的床位，其它两床病人和家属一看，流露出的神色，让三个女儿难堪又不安。护士看了也觉很不妥，又回头找我想办法，总算乔出间隔离病房来，让他们可以单独相处。“爸爸剩下的时间不多了，你们就在这里好好的陪陪爸爸吧！”我实话实说，虽然为了她们爸爸，我被同事念到臭头，但也不能就丢下撒手不管。

　　我们的资深护理长还真神准，三个半钟头后，那位爸爸过世了。住院医师忍不住摇头：“看吧，收这种病人，住院病病历才刚写完，现在又要开始写出院病历了……”。

　　往生室推车来了，简单的遗体整理后就往外推走，三个女儿跟在车后嘤嘤哭泣，经过护理站的时候，姐姐拉着两个妹妹跪下去，向护理站里的医护人员磕头：“谢谢医生叔叔，谢谢护士阿姨，没把我爸爸丢在急诊走廊上等死，没人管，没人理，谢谢你们，谢谢。”

　　护理站里的医护人员，被突来的震撼，震到寂静无声，刚还在碎碎念的医生悄悄低下了头、护士眼眶泛红；护理长忍不住跑出来，抱着三个女孩，轻声的安慰，眼泪，却也跟着掉个不停。

　　想想看，如果没有病房收治这个病人，不愿收治这个病人，让这个爸爸真的死在急诊的走廊上，你觉得这三个年龄不大的女儿，在往后的人生，因为这个事件，对人情世故，对这个社会的观感，会产生什么样的偏差？甚至怨怼？

　　这个案例，给了我们大家扎扎实实上了一课：我们虽然救不了爸爸的生命，却救了他的三个女儿，给了她们人性可贵的温暖——雪中送炭。她们就算孤贫一身，也不曾被遗弃、被不闻不问过！我相深信，老天爷让我们穿上这白衣，赋予我们的责任绝对不是只有治病与救命！

　　换个角度来看，如果我们的基层小区照护，能够照顾死亡，女儿们也不必千辛万苦把父亲送到医院。看来台湾民众要能够寿终正寝，小区生命末期照护还有得努力！

　　宽敞的台大医院大厅里，病人、家属、穿着白袍的医师与护理人员，在其中穿梭不停，大厅旁的便利商店和咖啡馆，人潮络绎不绝。此时，刚脱下白袍的黄胜坚医师正从楼上的加护病房走来，坐下来点了一杯咖啡。

　　反省“拼命抢救” 医师站出来

　　他是所谓的“名医”，台大神经外科主治医师，医疗成就顶尖，名声响亮。但医学院学生们昵称他“坚叔”，圆敦敦的脸庞、又高又壮的身形，让他像个穿着便服的圣诞老公公。近10年来，他努力推广安宁缓和医疗，在医院内致力临终照护与悲伤辅导，院外则每年奔波上百场演讲。近日，这些演讲内容终于化为《生死谜藏》一书，由他口述，二泉印月整理执笔。

　　虽然台湾已陆续引进美国医生作家努兰等谈论生死课题的医疗人文书，但国外医疗情境毕竟与台湾有隔阂。除了赵可式医师的《安宁伴行》（天下远见）等书，两个月前，陈秀丹医师也出版《向残酷的仁慈说再见》（三采），谈论安宁疗护与善终议题；《生死谜藏》则同样反省「拼命抢救”的医疗文化，以36个医院小故事传达安宁疗护、DNR（不施行心肺复苏术）以及医疗应回归到人的理念。

　　行医生涯 多次受到震撼

　　我们总以为，医生每天在病床前“送往迎来”，死亡对他们来说一定稀松平常，但黄胜坚摇摇头：“其实医生对病人的死亡不是不怕，而是逃避。”

　　他以亲身经验为例，描述14年前第一次面对自己病人的死亡，当时他拼了命地以CPR、电击抢救，直到病人肋骨断了，空气中飘散着烧焦味，最后是病人妹妹受不了叫停：“医师放手了吧，我不要姊姊再受煎熬了。”黄胜坚说，这是他行医生涯的第一次震撼教育，“以前老师只说，医生的天职就是救人，却没有教过，当病人救不回来时，要怎么办？病人往生前，都要承受这样的折磨吗？”

　　另一次震撼经验，则是陪伴病人死亡。“一开始我根本不敢去陪，心理忐忑不安，不知道要对家属说什么。”直到有一次，与一位父亲陪在临终儿子的病床旁，他很清楚这时只要轻轻动个手，调高强心剂的剂量，就能让心脏再多跳一阵子，但这位父亲拒绝了，待儿子往生后，这位父亲感激地对医师说：“医生，谢谢你高抬贵手，让我儿子安详地走。”

　　“其实我是拼命忍住不动手，他却这样感谢我，让我猛然发觉，原来家属需要的是什么。”他语重心长地说：“所以，病人是用他们的生命在教我。”

　　他表示1960年代后科技迅速发展，让医师自认无所不能，变得是在治疗“病”而不是照顾“病人”，更失去了对病人与家属的同理心。许多临终病人在徒劳无功的抢救下，得承受各种医疗器材、针剂和点滴的折磨，导致身体肿胀变形、面容凄惨，“这样的最后一面，才是让家属挥之不去的梦魇！”或病人被拼命救活成了植物人，却不是每个家庭都能负担长期的照护，让家属崩溃，甚至指责医师「为什么不早说会有这样的结果”。

　　安宁疗护 最大阻力是医师

　　近10年来，台湾引进西方“安宁缓和医疗”观念，让病人可在临终时拒绝痛苦的无效医疗，签署DNR文件，选择有尊严的善终。但黄胜坚坦言，推动安宁疗护最大的阻力往往是医师，“因为‘救人是天职’这句话彷佛是医师的紧箍咒，要医师放弃抢救，是很困难的。”

　　然而，长年在急重症加护病房见证死亡的经验，让他逐渐有勇气面对，“面对医疗极限时，医师要投降，当救不起来时，如何让病人走得安详、帮家属走出丧亲之恸，更是我们的责任。”

　　他强调，签DNR不表示放弃病人，“对医生来说，有机会，拼救命，没机会，拼安详往生。”他表示每个医生认定“救不起来”的时间点不同，但都不能忽略家属陪伴这一环，因此他往往主动与病人家属召开“家庭会议”，沟通病情、解释DNR，甚至提醒家属完成临终病人心愿，及后续可能面临的家族压力。

　　他举例如太太为自己的先生签DNR，再合理不过，但先生的亲戚却可能跳出来喊：“大嫂放乎我阿兄死！”也有女儿帮爸爸签了DNR，隔天反悔说：“昨天我姑婆打电话来说，千万不能签，一签医院就不会管你阿爸了！”以及家属怕签了DNR将遭受不孝等等指责。针对每种情况，黄胜坚都会努力解释、协助。他笑说：「虽然我们读了很多国外相关资料，但国外没有姑婆啊！台湾的医疗情境，还是要实际遇到才能累积经验。”

　　为此，黄胜坚比其它医师花了更多心力，他曾笑说：“一封家属的感谢信，就能让我撑半年！”但他更明白，诚恳而良好的医病关系，才能省下更多无效的医疗资源，与误解造成的医疗纠纷。

　　两个小时后，黄胜坚得去开会了，他起身缓缓朝着医院另一头走去，那巨大的背影，逐渐没入了医院电梯，然后将是加护病房，以及晚上的开刀房。一般人不愿面对的死亡，医生们必须天天与它共处，黄胜坚早已不再逃避，他说：“以前我视死亡为挫折，现在我从照顾临终病人、陪伴病人家属学会死亡这门功课。”如他所强调的：“care（照护）胜于cure（治愈）”，以关心与爱为出发点，黄胜坚让医疗不是无谓的“拼”，临终病人的安详、家属的无憾，更是他永远放在心头上，不能忽略的事。