在我们这一代医学生里，有相当部分移居的国外（境外），他们当中有很多经过一个“重新”学习的历程，得到境外医疗制度的的认可，但是，能够在知名医院和医学院校工作的还是不多。所以，在美国做医生并不是一件容易的事，他们不仅要掌握基本的医学知识和积累医学经验，还得熟悉和接受美国包括法律在内的文化。

　　我开博多年，小有名气，境外的同行也在关注。日前，一位同学来信说到：同学，我在美国做医院内科医生。 最近上网在医脈通看到你对医改的文章和意见， 感到很有道理。想就医改问题提个建议。医改这个问题涉及多方面的改革，我建议你们注意一下美国凯撒医疗系统的模式。这个系统的运作规模相当于英国整个国家医疗系统。公司包括自己的许多医院，卖医疗保险，自负盈亏。

　　凯撒已有65年的历史。过去15年来，凯撒快速上升为美国医疗体系中质量最好的而又能自负盈亏的体系。许多国家都来凯撒观看我们的运作。奥巴马多次在他的讲话中提到凯撒作为榜样。 医疗体系开支巨大，政府是不可能全包的。

　　其实，什么凯撒系统并不是我这里要特别关注的，我关注的是中国医生和护士为什么如此“窝囊”，我问他：“同学，美国行医有没有行为规范之类的文字东西，如守则等。美国医学会有没有这类的章程？ ”因为这些问题才是医生生存的法宝！中国这种“有法不依”和“无法可依”同时并存的社会里，有“黑诊所”，也有“不黑的黑诊所”，更有无理取闹的医疗事件。

　　这位美国同学表扬我，说：你这个问题问得很好。在美国社会里，很多事情都有规范。这些规范一般是来自于现实需要，经过许多挫折由下至上而来。这些规范还在不断的根据社会的发展修改完善。每一个州的医疗委员会（medical board）是管医疗体系专业牌照的机构。每一个专业都有详细的行为规范。在医生范围内，他们每个季度都会收到medical board 的 news letter. 里面包括近期州内医疗管理方面的新闻（不是医疗技术方面），更重要的是包括了这个季度全州受到惩罚的医生。轻重程度不同。从警告到撤销行医折照。

　　根据一些poll 的结果，美国医生是最受民众信任的专业群体。但是，美国的医疗纠纷也是发达国家里最多的。这大概跟美国的医疗机构私有化有关。这得庆幸的是，美国的法律是保护医疗人员的。大多数医疗纠纷最后赢家是医生。当然，犯了错误的医生也会受到严厉的惩罚。 凯撒系统的法律部每一两个月就通过电邮给每个医生发一个近期国内重大医纠案子的简报。从而在法律上和某些医疗问题上对医生进行教育。

　　够了，仅仅这些就很值得我们思考。医改，如何使专业自主权回归？我们所将的政事分开和管办分开的实际意义在哪里？

　　昨天在中山大学附属一院参加广东省护理学会第七届危重症专业护理分会成立大会，会上我将我将我的希望——护理专业自治的理念灌输给大家。我说，很多护士向我反映问题，很多是专业方面的，也有维权方面的，但是我是极少干涉护理学会里的专业性的东西，包括考试与规章制度。

　　同样一个问题，我昨天也接受了某媒体的采访，他总希望我对湛江某案件作出一个“行政“的判断。我不想介入其中的原因是：一切医患纠纷循司法途径解决；专业的问题不能通过行政来解决。如果凡事都以“领导说”来“官断”的话，必定会引起新的不公，也会引起矛盾的计划。由此想到我们的维稳为什么会“越维越不稳”（省委副书记语），关键就是没有专业依法行政，过多的“领导意见”。

　　附：凯撒医疗集团（系统）——预付医疗费用会员制，健康保健深入社区

　　凯撒医疗集团是上世纪30年代由Kaiser与Garfield医师和几名资本家开始酝酿的一种新型医疗保险机构：与工会合作，工业集团每月为每名工人预付1.5美元工伤医保费用，同时集团从工人工资里扣除5美分转给Garfield的诊所，用于工伤以外的其他医疗费用。预付医疗费用会员制（Prepaid Membership）就这样诞生，后来该机构经不断发展，成为目前美国规模最大的连锁的非营利性医疗组织——凯撒医学集团。

　　凯撒医学集团分布在美国中西部九个州，有16.4万多员工，其中有1.5万多名医师，4.5万多名护士，医师中有一半为专科医生，一半为家庭医生，有会员860多万；每个家庭医师负责约2000多名会员的健康保健工作。集团年收入420亿美元。收入的85%用于医院的经营和再发展，4%的收入用于医疗救助，医疗成本费用比其他医院低17%，初保预防做得比较好，健康保健深入社区，主动服务及宣传，推动会员养成良好的生活习惯，通过网络预约来管理会员。会员看病相对比较便宜，医生采取聘用月薪制，待遇比较好，但医师不可以多点执业；从医师角度看，凯撒的专科医师比同级别个人执业专科医师收入略低，但避免了经营诊所的麻烦，另外医师退休后有终身养老金，综合比较差距不大。

　　凯撒医学集团医院不收治非会员（急诊患者除外），与其他保险公司没有业务往来。与其他医院和私人诊所不同的是，集团医院的收入是每年预付的，不会因为多出诊多治疗而盈利，因此会员越健康医院支出就越低。这样，医生的医德、医院的商业目标和患者的利益就吻合在一起。也正因为如此，集团非常强调预防为主，注重会员的健康饮食及锻炼，在常见病多发病控制上进行了大量投入。管理的会员，死因癌症排第一，而其他医院则以心脑血管疾病死亡排在第一位。2007年在全美117个医疗项目检查评比中排名第一。

　　凯撒医学集团作为一个自负盈亏的非盈利医疗机构是很讲究效率的，它无股东，不纳税，不受投资人控制。集团医院各科室都在同一幢大楼内，这样能节省支出，成本低于盈利性医院。尽管近年来美国医疗费用直线上升，但集团会员年费还是比其他保险年费低。2009年美国总统奥巴马在推行全民医保时多次提到，要是全国医疗机构都像凯撒集团一样有效率，我们就不会有今天的医疗费用危机。