近日全国“两会”，医改的实际性的讨论寥若星辰，应景的几篇一带而过。如果要把公立医院改革当着今年的医改的重头戏，还真的不能再纸断了补给的医改必死无疑！上谈兵了，不然到了年底，到了2015年，甚至到了2020年，依然故我。很难想象，在没有补偿到位的医改可以达到我们医改的目的！

　　昨天在广州医学院口腔医院挂牌活动的时候，媒体追问了我的两个医改问题，一是全国统一健康卡；二是县级公立医院试点。前者，只是一个“钥匙”问题，这把钥匙能开哪一家的门，拿取什么东西的问题，可以说是纯技术问题，解决的是“方便”的问题。而后者则是关系到医疗服务如何提供的问题，也就是“房子”如何建，房子建好了里面藏有什么“货”的问题。下面我就谈一下“房子”的问题：为什么县级医院担心试点“先行先死”。

　　去年底今年初，有不少县级医院的院长和卫生局局长消息非常灵通，知道广东省今年将选取有条件县级公立医院开展医改，主要是针对“取消以药养医制度”和“实施基本药物制度”，当我还不是道如何做的时候，他们来电和短信要求不要将试点工作放在他们地区和医院。主要是担心三年的基层卫生院试点的困境在县级医院出现。

　　据我所知，各地县级医院的改革在国家公立医院改革大方向下，由各地市根据实际情况制定方案。从我省来看，试点3年过去了，省一级公立医院改革方案至今仍未出台。一个没有“指引性”省级方案的医改，地方如何改呢？还是试点？自己试？如果已让勉强地用基层医疗结构所谓的“试点成果”在盲目改，在配套政策不完善、补偿机制不健全的情况下，县级医院的担忧是存在的！

　　一个不可否认与遮掩的事实：试问有多少县级医院不是自己贷款来发展医院？不管是富庶地区还是贫困地区，贷款额度是不少的！媒体曾经披露，全省192家县级医院中，188家平均负债额度达到4826万元，没有负债的仅有4 家。而又有哪一个政府实现医改提出任务要解决县级医院的历史欠债呢？不解决欠债，也不制定补偿措施，相反“釜底抽薪”地“去药品加成”，县医院情何以堪！这不是要搞垮县级医院的根基吗？县级医院的院长和医护人员不担心？政府舍得花这些钱吗？有法律保证政府对医院的投入吗？“以药养医”带来的负面影响是极大的，必须要废除的！但是它确是基层医院生存的命根，也是政府不想投入和减少投入的手段！

　　我常说，公立医院改革的关键是看能否体现公立医院的公益性，与此同时提升医务人员的积极性。政府应主动承担对医院的基础设施建设、医疗设备采买、人员、科研项目的投入，让医院轻装上阵，而医院就负责经营，这样才能在回归公立医院的公益性的同时提升医务人员的积极性。

　　取消“以药养医”就不是简单的事。你取消了以药养医后，医务人员的劳动价值该如何体现，激励机制如何界定，都需要指导意见和配套方案予以明确。

　　我认为，如果各地要响应中央政府的号召强行“抢滩”的话，建议先不要取消15%的药品加成，实行使用基本药物目录。要吸取当前基本药品招标和去加成存在的缺陷。要知道，目前的基药目录并不是不够，而是被招死。如今，广东政府办社区卫生机构都已全面推行基本药物制度，取消了药品加成。在实际操作中，由于配套政策的缺失，相当部分基本药物招标遭遇尴尬。要么就是价格昂贵难以入围，要么就是价格低廉，招了人家不生产。正因如此，不少地方盲目扩大基药目录，却无法解决根本问题。这种头痛医头脚痛医脚且带有“掩耳盗铃”的做法，只能不断地增加“品规”与数目，最后回到改革前的原点，这种“恶性循环”，遭殃的不仅仅是患者，更重要的是“越招越死”。如果把病人从卫生院逼到县医院之后逼到市医院，县医院难以为继，医护人员也被“赶走”了，县级医院改革的最终结果就是死得惨于改革前！所以，如果实行基本药物制度的试点县级公立医院，暂不要取消15%的药品加成，待配套政策完善后，再循序渐进推广，也许还有弯转。