写了《薄利多销背后的过度医疗》准备写《薄利多销背后的医生价值》之前先写这篇《市场何以使医疗服务薄利多销？》。三篇文章其指导思想都是针对经济学家鼓吹中国医疗并没有完全的市场化、竞争并没有形成、市场的作用没有发挥出来所引发的一些思考。到底是不是这么回事呢？我无法相信他们的学说，其实中国的市场化比起市场化国家来更是淋漓尽致，但也是杂乱无章，混乱不堪，公私不分。不要说没有理论，有的理论也是混沌不详，经不起推敲。更多是长官意志，长官视觉，却没有理论根基。这也应验了韩启德副委员长所说：“中国医改还存在不少难题。医改和卫生事业还有不少理论和政策问题亟待研究。”

　　我对美国医疗服务市场对产品的区分非常明晰有深刻的印象，在美国，主要劳务产品无非就是医师服务和住院服务。保险公司分别支付给他们，医生与医院的关系与我们恰恰相反，他们的医院并不是依靠医生来赚钱，医生价值不在开单与开方。同时，信奉市场机制的资本主义国家，如美国长期视医疗服务如同一般消费商品，试图通过市场竞争，提高质量、降低成本从而使医疗服务价格趋于有效率的供需均衡上。然而，事与愿违，自60年代中期以来，医疗价格指数(MCPI)增长持续高于社会商品价格消费指数(CPI)——正是我们的现在，医疗服务同食品这样单行小的产品却是主要社会消费品中价格上涨最快的。控制医疗费用的急剧上涨，一直成为社会各界的呼声。分析医疗服务市场失灵原因和研究干预对策，是当前美国和西方市场经济国家医疗服务管理的重要课题之一。

　　本文分析初步分析一下医疗服务市场失灵原因：

　　按自由竞争经济学说，商品价格可以通过供给方和需求方的供需水平，通过市场交换得以实现。在自由竞争模型中，若某一厂商以较低的成本生产某一消费品，其市场售价就较低，因而可以吸引更多的消费者购买，占有市场。经营不善，效率低下的厂商，其成本高的商品在市场上抑或售不出，抑或亏本出售，最终可能退出该商品市场。留在市场上必然都是最有生产和管理效率的厂商。此时，该商品的生产和消费达到优化。在这种市场结构中，政府无需干预商品的生产、消费和价格，只要监督和维护市场的竞争状态即可。

　　自由竞争市场之形成要具备以下几个前提条件：

　　(1)消费者对商品有充分足够的了解。

　　(2)商品具有同质性。

　　(3)消费者具有合理、独立的购买决定权。

　　(4)生产厂商追求利润极大化(即成本极小化)。

　　(5)生产厂商自由进入和退出市场等等。

　　那么，医疗服务产品符合以上的市场运作独特规律吗？显然不具备！

　　首先医疗服务质量标准难以明晰

　　商品的价格同质量是不可分割的。医疗服务属于服务产品，质量不象普通商品有明确的衡量尺度。消费者对医疗服务不象购买商品那样可根据个人的经验、商品标签、说明书和广告等信息来判断医疗质量。联邦政府对医疗质量的控制也无大作为，只是通过行医执照考试制度来保证起码的质量而已。再者，医疗服务不是同质性的，消费者通常不具备充分的医学知识来判断医疗服务效果，并且不是消费者本身决定购买那些服务，医生是消费的代理人。因此，即使消费者知道某个提供者所提供的医疗服务价格低，他也难以判断这是因为成本低效率高，还是质量低劣的缘故。由于这些因素的存在，医疗市场机制就不能满足上述自由竞争市场前提条件。

　　第二，医师的目标收入行为往往具有创造性，也就是我们所说的信息不对称性，更多是不确定性。

　　如果医疗服务市场遵从竞争机制，那么美国60年代增加医师培养，大量移居外籍医师，理应使医疗服务价格有所下降。从1966年到1984年，每千人口拥有的医师数增加了50%，但医疗服务价格却反而上升得更快，有人估计，医师数每增加10%，医疗服务费用将增加4%。经研究发现，医师经济行为似乎用目标收入模型来解释更合乎逻辑。联邦政府对医师收费制度没有制定具体措施和法规，只按历史沿革下来常理、习惯和合理，没有实际约束力。医师数量虽然增多，但医师可通过作为消费者的代理人，提供超额服务甚至创造性的医疗需求，从中获得更多的劳务补偿，使收入达到自己的期望值。

　　第三，在市场环境下，医院和医师更多的是导向经营行为

　　虽然国外私人医疗机构为主，但是非营利也为主。国外大多数经营管理不善的医院可以通过政府补助、减免税收、接受捐赠和接纳志愿人员等来补贴经营亏损，医院不需要极小化成本照样可以留在住院服务市场中（对比以上第4条）。医院的经营性质弱化了医院的成本控制意识；同时，医师为了追求目标收入创造的许多新需求，要通过扩大医院规模才能实现。如医师向医院提供信息，建议购置核磁共振、碎石机和加速器等昂贵的高技术设备，多陈其优，少提其弊，医院的管理者不如专科医师知识精通，比较容易接受和采纳建议；此外，美国医师和医院的关系特殊，只有业务协作而无隶属关系，医院的经营，有赖于吸引一批医师，使他们把自己的病人转来住院治疗。医院的有效利用和经济平衡不是依靠直接竞争病人，而是在市场上竞争医师。所以，医院具有内在地迎合医师意向的倾向。由于医院缺乏成本意识，内在倾向于接受医师的导向，再加上社会上把信誉好质量高的医院同其技术设备的多寡相提并论的偏颇，医院的经营行为不满足条件(4)和(5)。

　　第四，医疗保险与医院和医生行为共同推高了服务价格

　　60年代中期，美国通过立法实施老人保险和穷人医疗救济至今，90%的美国国民都有不同程度的医疗保障。保险覆盖面的扩大确实降低医疗费昂贵给予消费者带来的经济风险，扩大了医疗需求量。合理地刺激需求乃符合社会目标，但又降低消费者对医疗费用上升的敏感性，即减弱了费用意识。超额的医疗需求所增加的效益低于社会付出的代价(成本)。也正是这一点，成为美国奥巴马式医改核心。

　　记住，不管怎么样，医生的服务价格始终是与医院服务、检查与药品是没有利益相关的！这是我将要写的：薄利多销背后的医生价值。医改，首先就是要回归医生的原来价值体系。其他医院服务，政府的干预就好多了。