什么是支付方式改革的目标？

　　随着新医改的推进，医疗保险在我国整个人口中的覆盖面有了飞速扩展，保险的覆盖深度也得到逐步提高，医保支付的费用在整个医疗费用中的比重相应有了显著增长。医保对于医疗服务和产品供方的意义、对于病人的风险保护作用变得越来越重要。与此同时，许多地方曾经有着大量结余的医保经费，现在开始吃紧，医保管理部门开始感受到越来越大的经费压力。在此背景下，政府医保部门开始重视对医疗支付方式的改革，希望由此达到控制医疗费用的过快增长、提高医疗费用的使用效率。实际上，这也是许多国家推进支付方式改革的根本动力和原因。

　　按医疗服务的项目收费/支付是一种传统的支付方式。在这种支付方式下，医疗服务供方不承担任何费用风险，而完全由支付方来承担。在医疗费用主要由个人承担、医疗保险还不占重要地位的情况下，病人有限的支付能力限制着医疗服务方所能得到的支付水平，使得医疗费用无法过度增长。然而当医保发挥着越来越大作用的情况下，病人本身控制医疗费用的动力下降或消失，同时医疗服务方获得费用支付的可能性极大增长，在医患双方都没有控制医疗费用动力的情况下，医疗费用的过快增长便成为一种必然现象。因此，单纯按项目付费这种传统支付方式，已不适用于医保费用的支付，改革成为必然。

　　与我国新医改相类似，美国麻省从2006年开始的全民医保改革，以及2010年开始的奥巴马医改计划，都是以扩大医保覆盖面为主要目标的。麻省目前的医保覆盖面已达到整个人口的98%，下一步医改的主要目标便是控制医疗费用。全民医保与控制医疗费用是两个紧密相连的任务，如果不能合理控制医疗费用的过快增长，全民医保便无法持续。

　　从以上分析来看，似乎控制医疗费用是医疗支付方式改革的当然目标。然而任何服务和产品都是由数量和质量组成的统一体。控制医疗费用需要控制医疗服务和产品的数量，但数量的减少应当以保证一定的质量为前提。由于医疗服务的结果具有不确定性，质量始终是医疗服务的关键，因此任何控制医疗费用的办法需要确保不以降低质量来换取费用的节省。如果费用控制牺牲了医疗质量，这必然会引起病人和医疗服务方的反对，这种费用控制便会失去人们支持，从而不具有可持续性。

　　综上所述，支付方式改革的目标不仅应当控制医疗费用，还需要保证一定的医疗质量。换言之，在既定质量下尽可能减少费用，或在费用既定条件下尽可能提高医疗质量，这种质量与费用比例便是我们通常所说的性加比，即价值。因此，提高医疗服务的价值才应当是支付方式改革的目标，而非单纯追求控制医疗费用。

　　追求医疗价值的三个基本环节

　　提高医疗服务的价值需要有三个基本环节或条件，支付方式改革只是其中的一个环节，另一个更为基本的环节是了解和衡量医疗服务的质量。只有当我们能够衡量一样东西的时候，才能够去追求它。我们首先需要通过专家的研究来选择和确定一批比较成熟和稳定的质量指标，然后对质量信息进行收集、处理和分析，最后建立公布质量信息的平台，以此推动对医疗服务方的质量进行比较和分析。质量信息本身既包括客观性的技术内容，还应当包括病人对于医疗服务过程的主观感受和评价。

　　提高医疗服务质量除了需要有明确的衡量指标和具体信息之外,还需要配合以相应的经济激励机制，这便是医疗费用支付方式的任务。传统的按服务项目付费方式，激励医疗服务方追求数量增长：提供的医疗服务数量越多，得到的补偿便越大。在按服务项目付费不变的情况下，可以通过增加一个按绩效支付的补充部分，来减缓追求数量的动力，同时增加追求质量的激励。

　　当我们从按服务项目支付转变为捆绑式的支付方式时，医疗服务方开始承担部分医疗费用的风险，这时医疗服务方便会产生控制医疗服务数量和使用便宜服务项目的动力。如果没有相应的质量监督和绩效考核措施，医疗服务方便存在着通过降低、甚至牺牲医疗服务质量，来获得医疗费用节约的动机和可能。当采用按人头支付或总额支付，医疗服务方承担了所有医疗费用的风险时，保证医疗服务质量和绩效考核变得更为重要。因此，在追求医疗服务价值的过程中，质量考核与支付方式改革是两个相辅相成、互为条件的环节。

　　追求医疗价值的第三个环节是医疗服务组织方式的改革。按服务项目支付可以与任何医疗服务的组织方式共存，但是捆绑式的支付方式向医疗服务组织方式提出了新的要求。例如，当住院治疗采取按病种支付时，医院内部的各个科室之间便需要协调配合，加快病人住院治疗的流程，使得病人能够顺利尽早出院。当捆绑的支付范围超过一个具体的医疗单位时，不仅需要在相关的医疗单位之间进行协调，而且病人需要与相关的医疗单位保持一种稳定的关系。例如，按人头支付需要病人与医疗服务方保持稳定的联系，如果病人到处随意就医，医疗服务方便无法承担该病人的医疗费用风险。

　　按人头支付或总额预算支付需要有一个比较大的医疗服务系统配套，才能使病人与这个系统、而不是与某一个医疗单位保持固定联系。在这个医疗系统内部需要对病人的治疗进行协调，同时这个系统作为一个整体来共同承担医疗费用风险。这种医疗服务系统可以是一个实体性质的，也可以是一个虚体性质的。在虚体性质的医疗系统中，各个医疗单位仍然保持经济和组织上的独立，只是在治疗上急性协调，共同承担有关病人的医疗经费。

　　综上所述，质量指标、支付方式和医疗组织方式组成了追求医疗服务价值的三个基本要素。三者相辅相成，形成一个完整的系统。

　　医疗支付方式改革的现实选择

　　按服务项目支付方式的弊病在于，医疗服务方不承担任何费用风险，具有刺激医疗服务数量和增加医疗费用的激励。但是，按服务项目支付的好处在于，医疗服务方不具有限制医疗服务数量和降低服务质量的动力，同时这种支付方式在管理上简单，在服务组织方式上也不需要做什么变化。在现有的按项目支付不变的情况下，为了克服其弊病，可以引入一个按绩效支付的部分，同时还可以增加一种总额预算的控制。

　　一般的做法是，在开始阶段，绩效支付部分占整个支付总额的5-10%。即支付方只支付90%的医疗费用，另外的10%根据绩效考核的结果来支付，成绩不佳的医疗服务者可能一点也拿不到，绩效优越者可能拿到高于10%的额外补偿。我们可以根据条件，逐步加大绩效支付在整个支付额中的比重。

　　总额预算可以在医疗费用历史水平的基础上，适当考虑一些因素来加以调节，如物价变化、病人服务量变化、疾病结构变化等。这样一来，即使保留现有的按项目支付方式，我们实际使用的支付方法增添了新的内容，包含了两种或三种成分：按服务项目、绩效考核、总额预算。具体组合可以有三种形式：1）按服务项目加绩效考核；2）按服务项目加总额预算；3）同时包含三种成分。

　　这种双轨制或三规制的好处在于，第一，一方面增加了提高医疗费用使用效率的激励，另一方面操作和管理起来比较简便，不需要完全另起炉灶。第二，由于医疗服务方承担的风险并没有像捆绑支付方式下那么大，降低医疗服务质量的动机不强，对病人不会产生明显影响。第三，在这种组合型的支付结构下，医疗组织也不需要做很大变化和调整，具有很强的可操作性，不需要具备很强的配套条件。所以各地可以根据自己的具体情况来推进支付方式改革，当质量监控和医疗组织方式这两个方面的条件逐步完善时，可以向更为复杂的支付方式转化。

　　（原文发表在《中国卫生》杂志2012年第7期）