医疗机构的临床诊疗结果缺乏相互包容和互认机制。医疗行业缺乏标准化的流程和标准，检验检查报告单、电子病历等，从格式到类目，各家医院很难做到一致性，检验检查、医学影像结果很少有医院是互认的。再加上实际的利益问题，即使医疗机构提供给患者有关病历信息，也难以实现跨机构的信息认可和再利用，重复检查现象严重。

　　患者/个人

　　患者尚未体会到“个人参与”的重要性。收集自己的数据首先是一种意识，是“病人要参与到治 疗中”的意识。目前公认的是 WHO 对健康素养的定义： 即人们获取、理解、采纳健康信息和 服务，并利用这些信息和服务做出正确判断和决定，促进自身健康的过程。2008 年对中国居 民健康素养的首次调查报告指出： 中国居民健康素养的总体水平为 6.48%，其中慢性病预防素 养最低，仅为 4.66%。尽管很多患者对于查看自己的医疗档案很感兴趣，但事实上因为获 取的健康信息有限、缺乏相应的服务，很少有患者会主动要求获取他们的医疗档案。感兴趣 又缺乏必要信息这一矛盾提示公众健康素养的提高还有巨大空间。

　　医疗保险

　　医疗服务支付方难以管控医疗服务的过程，缺乏话语权。支付方的根本目的是对医疗费用的控制和管束，而实现这一目的的基本途径是提高医保对医疗服务的监管水平。然而，目前无论是社会保险，还是商业保险，都难以做到对医疗过程的有效控制。一方面，医保基金由地方经办，管理机构主要从事对费用进行基础管理，缺乏对临床诊疗的理解，难以构建起一套科学的疗效与费用之间的评估模式。

　　另一方面，住院和门诊医保患者的诊疗过程、检查记录、用药信息等数据量巨大，数据缺乏基础标准，多数是无序或碎片化，且很多地区仍停留在以人工为主的监管手段，医保审核工程量浩大。

　　因此，目前支付方尚未发挥对医疗过程有效的监管，付费与医疗服务的质量脱节。患者的病历信息公开透明是保证医疗服务质量的基本，而最大的利益相关方未在此环节中起到应有的作用。

　　医疗信息技术提供商

　　医疗信息标准化是各个医疗信息系统互联互通的基础，标准的缺失造成医院内外诸多的信息孤岛和兼容故障。当前国家还未形成成熟的医疗信息化建设和运行的标准体系，加上市场准入门槛不高，对企业标准无强制性要求，与美国相比，行业集中度处于较低水平，在市场竞争尚处于区域分散竞争的阶段下，企业更关注对资源的掌握，缺乏联通共享、协同合作的协商机制和服务体系。

　　同时，受限于各家医疗机构系统分割、业务流程不统一，企业进驻医疗机构需要完全按照医院的流程进行客户化改造，碎片化的信息管理使得医院运行效率与质量均不乐观。医疗信息技术提供商缺乏根本的动力来构建以医疗数据互操作性为核心的医疗服务生态系统，始终无法形成时效性高的患者数据集中。

　　我国与病历开放相关的配套支持和卫生信息化能力均与发达市场存在差距

　　政策支持

　　缺乏相应的法律法规保护患者隐私和数据安全。美国《HIPAA 法案》、英国《数据保护法》、 德国《个人资料保护法》等明确规定：个人有权获得基因数据、医疗记录、检查、诊断、治疗等个人健康医疗信息，除直接治疗和护理的医生外，其他医生、专家、学术机构、商业机构等如果需要查看，需得到患者的授权。

　　我国的《医疗事故处理条例》虽规定了患者通过合法手续，有权复印或者复制其病历资料，但涉及电子病历隐私的相关法律法规与政策保障目前缺失或存在不足，无法保障医疗信息系统中隐私信息的真实性、完整性和可用性，不足以支撑有序的病历开放环境。

　　国内制订医疗信息标准和法规相对滞后。1997 年 7 月卫生部颁布《医院信息系统软件评审管理办法  (试行)》； 2002 年 4 月发布《医 院信息系统基本功能规范》，2009 年 1 月公布《电子病历基本架构与数据标准(试行)》，其内容包括电子病历数据结构、电子病历临床文 档信息模型、数据组与数据元标准、基础模板与数据集标准。虽然为进一步规范技术标准提供了相关依据，但在资源公开与管理方面还 有待完善，后续监督和相应成果没有跟踪和保证，决策顺利执行难。

　　电子病历法律效力不明确。2005 年 4 月施行的《电子签名法》第二条指出：“电子签名是数 据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。” 第十四条又明确规定：“可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等法律效力。”明确了可靠的电子签名与传统病历中的手写签名或盖章具有同等法律效力，而按照《民事诉讼法》证据规则的相关规定，病历作为证据材料应当具备真实性、合法性、关联性，但目前基于电子病历的 CA 认证技术还不完善，电子病历的真实性、安全性难以确认。由此可见，目前电子病历虽有了合法身份，但其相应的法律地位仍难以实现。

　　HIT基础设施水平

　　患者个人信息的集成度低。为确保患者信息的完整性，患者的病历应包括就诊、住院等各方 面信息，集成 HIS、LIS、RIS、PACS 系统数据，形成一个整体。但当前医院内各个系统大多数 为分散建设，信息集成度低，不利于医院管理，不能统筹规划也不利于信息的共享和交换， 从而形成信息孤岛。

　　医疗信息技术未标准化。电子病历强调的是在医院内部以及医疗机构之间以患者为中心的信 息集成。目前医院的各种信息系统往往来自于不同厂家，采用的基础技术不同，而只有通过 信息的标准化，才能实现不同平台的电子病历管理系统与医用仪器设备的无缝连接和医学数 据信息的无障碍交换，实现数据交换和资源共享。目前国内外有关的信息标准如 HL7、CDA、 DICOM等，这些标准在国内的本地化和应用情况并不容乐观。

　　信息缺乏有效的安全保障。医疗信息系统中，为了确保信息的真实性、完整性和不可否认性， 所有电子化的医疗信息应根据所有者属性加密，使其能够安全的存储、传输和访问。目前身 份认证还是采用“用户名＋口令”的传统方式，安全性较弱且用户口令易被窃取，信息系统也 无法验证操作人员是否是经过认证的合法用户。局域网上的CIS终端与服务器间的信息传输安全被忽视，信息的储存多数以明文的方式保存在数据库服务器，敏感、机密信息和数据在传输过程中可能被非法用户截取或篡改。

　　医疗数据的禁锢与数据应用产业的发展相互抑制

　　缺乏直接有效的数据应用，导致数据产业的生态未成形，配套能力落后。我国医疗大数据积 累不足，重要的医疗数据信息数据库都处于刚刚建设阶段，缺乏有吸引力的基于数据分析的 健康服务解决方案来驱动个人获得和管理自身健康医疗信息的意愿。

　　数据储存平台：医疗信息数量大，格式复杂，对安全性要求非常高，目前国内缺乏专业的能够存储海量医疗数据的平台和应用模式。企业云和个人云平台能够满足普通数据的储存，但目前仍然难以满足健康医疗数据的特殊需求，例如隐私安全、服务器性能、运行维护能力等技术要求都需要达到更高级别的标准。而对于专门的健康医疗数据储存平 台，缺乏后端的场景应用来激发产品的互动性是关键的瓶颈。2007年微软最早推出 HealthVault，用户可将不同的来源的健康进行整合，包括既往史、检查检验结果、药物治疗及其他类型的健康保健数据 ， 并安全存储在云端  。

　　2008年谷歌上线 GoogleHealth，用户可以通过手动或登录合作医疗机构的账户来提供医疗记录，从而将 独立的记录合并集中到 GoogleHealth平台。然而，由于产品本身没有社交性，加上未能 获得足够多的保险公司、医院等合作伙伴，没有广泛影响用户群体，2011 年6月 GoogleHealth宣布暂停提供服务。

　　数据处理技术：健康数据来源于医疗机构信息系统，经过大数据处理和分析挖掘，产生新的知识用以支撑决策或业务的自动智能化运转。由于数据开放的环境未形成，新兴技术难以得到应用和验证。因此，大数据从数据源经过分析挖掘到最终获得价值的过程中， 每个环节都面临不同程度的技术挑战，抑制下游产业的发展。

　　数据服务平台：针对个人的健康医疗数据应用可能是盘活数据的有效途径，然而现阶段 这条道路能否开启医疗数据紧闭的大门仍然未知。苹果公司先后发布面向个人用户的 Healthkit 和 Carekit 应用，同时 iOS 10 能够支持 HL7 CCD文档格式，不仅帮助收集和分析 用户的健康数据，还提倡赋权于个人，辅助医疗诊断的决策制定。

　　然而，至少目前来看， 此类面向个人的数据应用服务或工具还难以形成有效的倒逼机制，对促进医疗机构数据 开放环境的形成起到的作用有限，未来具有一定的想象空间，需要时间的验证。

　　·医疗数据在行业缺乏直接和有效的应用，应用产业发展受限，陷入恶性循环，使得封闭的医 疗数据依旧禁锢，难以盘活和拉动产业的开放发展。

　　纵观国际市场，信息开放已经有长远的历史，对于业务应用模式的探索和数据的应用相对成熟；基于数据开放，可衍生出很多高价 值的应用，然而目前数据的封闭导致很多优秀的应用难以施展；相关的开放应用主要有：

　　临床决策支持系统的应用辅助疾病诊断；个人的智能用药管理；人群的健康评估和疾病筛查；基于科学模型的医疗保险控费应用；新药和新型治疗方案的研发等。病历开放的未来趋势

　　尽管病历开放存在来自各方的重重阻力，但随着推动民主化的互联网和移动终端的普及、信息技术在医疗领域的发展、患者话语权的提升和能力的提高，未来患者必定会成为自己健康的主人，来用数据主导自己的身体管理。

　　从目前医疗机构关于向患者信息开放的一些举措来看，正在逐渐以“围绕业务流程”为重心向“围绕患者体验”转移。就个人获得病历信息来看，未来的演变可能将经历如下趋势：

　　信息流：从被动到主动。作为医疗服务提供方，医疗机构开始由被动转向主动的方式向患者 提供个人医疗数据。尽管患者通过病案室复印获得病历信息的方式还会持续一段时间，但手续和流程势必会进一步简化；同时随着病历信息的电子化，互联网获得信息的方式将从根本上促成信息由医疗机构向个人的主动流动。未来，随着患者健康意识的提高，也会一定程度上推动医疗机构以更主动的方式将信息开放给个人。

　　信息形式：从分散到集中。尽管一些大型综合医院为了提高患者就医流程，开始运用自助服务系统，但目前阶段内容只限于检查检验报告单的打印，其他病历资料还是需要到病案科进行复印。随着院内电子病历的互联互通、患者健康意识增强，医疗机构为了优化就医流程、提高患者就医体验，将开始通过集中式的一站式形式向患者提供全面完整的医疗数据。目前数据存在不完整、不能下载整合产生再利用价值，未来随着数据的聚集能力加强，以及适当 的行政手段，个人病历信息的完整性将得到大大提升。

　　信息价值：从信息的获取到信息的利用。基于互联网进行的信息分享不受时间、空间限制。 随着我国医疗信息化标准的统一、相关法律法规的健全、隐私安全保障体系的建立等，患者 对医疗信息获取的速度、内容、质量要求越来越高，医疗机构、地方区域卫生平台将以个人 为中心地开放医疗信息，构建个人健康档案，让患者不仅对自我健康状态的充分知晓，并让 数据产生有效再利用的高价值，从而真正提高个人的健康管理能力。

　　（完）