回顾我国非公医疗最近十多年的发展历程，可以发现虽然非公医疗机构有了明显的进步，但是总体上发展速度仍然较慢。发展慢了有什么坏处？可能好多人会觉得，顶多就是资本家赚钱少了。其实不然，非公医疗的发展是事关整个国家医疗体制改革的关键。

　　一、公立围城，医疗行业环境恶化

　　因为非公医疗机构没有发展起来，我们过去十多年医改陆续投入的大量医疗资金被公立医疗机构浪费了。这一点从我国基本医保的状况就可以了解。基本医保建立的本意是“保基本、兜底线”，缩小因公民的贫富差距所可能造成的就医不公平问题，让全民共享经济发展的成果。然而事实情况是，由于我们的公立医院比重太高，且公立医院没有经历根本性变革，全民医保的建立反而拉大了收入差距、加剧了社会分层、扩大了社会矛盾。主要原因有二：

　　第一，医保建立后，公立医疗机构的医疗费用显著增加，低收入群体的就医负担不减反增。

　　无论是按中国统计年鉴中的居民收入五等份、还是按经济学家进一步细化的十等份分组，在中国，收入最低的群体毫无疑问主要是农民，而公立医院的医生必然属于分组中的高收入群体。

　　以农民去公立医院治疗阑尾炎为例，可以看到基本医保建立后贫富差距如何被拉大。没有医保之前，农民治疗阑尾炎要花1000元，且全部自费。有了新农合以后，阑尾炎治疗费用涨到2500元，假定新农合报销55%（其实达不到），那么其中就有约1300元是由新农合支付，另外1200元由农民自付。全民医保建立的结果是，农民多掏了200元。从公立医院的角度看，有医保前是从农民手里挣1000元，现在则是从新农合和农民那里共挣2500元，其中50%形成医院职工的个人收入。可能有人会反对说，公立医院的收入中只有30%用于人工成本。但那是报表上的数据，那些隐形的红包、回扣呢？所以你就会发现，全民医保建立后，医生收入增加很快，农民支出增长更快，等于说低收入的农民群体在反哺高收入的医生群体。

　　第二，医保建立后，退休人员被公立医院当作取款机，极大地浪费了职工医保的资金，年轻职工的缴费负担沉重。

　　很多人直观地认为，退休老人是社会中的弱势群体。事实上，凡是在稳定发展的现代国家中，老人都是强势群体。因为这个群体普遍有钱、有社会地位、有影响力，还善于利用社会的尊重和同情获得优势地位。

　　美国的退休老人就是这样一个强势阶层。占美国总人口17%的65岁以上老人由Medicare保障，由于这个群体在政治中的巨大影响力，Medicare的保险待遇相当好。结果是，17%的美国老人所花费的政府医保的钱，占到了全国医疗费用的22%。反观中国，城镇职工医保中，离退休人员占比25%，大家知道他们花了城镇职工医保多少钱吗？60%！占比25%的离退休人员花了医保60%的钱，可以说，与美国退休老人相比，中国的离退休职工更强势。

　　需要进一步反思的是，为什么在中国占比不高的离退休职工会花掉60%的城镇职工医保资金？一个主要的原因是，我国的退休职工住院率达到50%以上，也就是说，退休人群平均每两个人就有一个住院。这当然不是因为我国的老人比别国身体更差、更不健康，而是因为我们的公立医院诱导老人住院的情况严重，这部分人群被医院当成了“提款机”。

　　综上，由于公立医院垄断市场且没有根本性改革，医保建立后的十多年里，它们通过诱导住院和其他方式提高医疗费用，事实上侵吞了全民医保的成果。指望公立医院改革是不太现实的，十年了他们都没有改，全民医保的建立更让他们没有改的动力了。如果时间回到2003年，没有新农合、没有城职保，非公立医院和公立医院比拼服务、态度、医疗价格，公立医院能竞争得过它们吗？显然不能，因为我们发现，在没有医保支付的领域，公立医院其实没有优势。

　　所以我最近在想，也许我们的改革顺序错了，当年应该先改革公立医院、发展民营医疗，再建立全民医保。我们十几年的改革，问题就在于先发展了全民医保，把公立医疗机构养肥了，再改革公立机构、发展非公医疗，这就有难度了。

　　二、非公医疗如何在逆境中求生存

　　当然，后悔药是没法买的，现在最急迫的问题是，在公立医疗机构已成气候的当下，非公医疗机构要怎么和公立机构展开竞争？

　　1. 夹缝中挣扎还是另辟蹊径？

　　非公医疗过去十多年的成功经验，就是和公立机构展开差异化竞争，发展特色专科。但是未来的十年，这条路是走不通的，因为最近十年，公立医院几乎进驻了所有的医疗领域。比如体检，公立机构占到了95%的市场份额；比如三甲医院也从事狂犬疫苗注射；比如协和医院虽有中国最好的妇产科，其顺产比重依然很高。定位“疑难杂症、危急重症、教学科研”的三甲医院，竟然干顺产、疫苗注射。可以说，留给非公发展的空间越来越狭小，还怎么实现差异化发展？能差异化的只有服务态度了。

　　不过，前一阵总书记出席并讲话的全国卫生和健康大会，却提醒大家，非公医疗机构的机会来了。之所以叫“健康大会”而不是“医疗大会”，实际上意味着全社会的理念变了。原来医疗等于治病救人，但是今天，医疗服务谱系或者说健康服务谱系绝不局限于“有病治病”，“有病治病”在整个谱系中所占的比重也许连20%都不到。

　　即使是这20%的“有病治病”，也可以分为三类，除了普通的能诊断、治疗的疾病，还有不治自愈的疾病和无药可治的疾病。“有病治病”并不全是公立医院的地盘。不治自愈的疾病本不需要治疗。比如我昨晚睡觉蹬了被子感冒了，打喷嚏、流眼泪，因为今天要演讲，我不想上台后形象不佳，所以我找医生开点药。这种医疗需求就不该由公立医院干，而是非公医疗的地盘。至于无药可治的疾病，医生是“治病不救命”的。今年炒的火热的“魏则西事件”里，魏则西的病严格来说谁都治不好，医院能做好的就是临终关怀，这也是非公医疗的领域。

　　除此以外，健康谱系上不仅仅是“有病”的这三段，还有“没病”的。从摇篮到坟墓，人生的各个阶段需要各种各样的健康服务，比如婚前检查、疾病预防等。今天来反思特鲁多医生的墓志铭就有了新的感受，“有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰”，整个健康行业能够治愈的疾病仅是少数，大部分医疗和健康需求只是帮助和安慰，这恰恰是非公医疗的优势。因为官医是不伺候人的，在这块公立医院不可能做好。所以非公医疗接着要思考的是，怎么才拿到这块庞大的市场。

　　2. 争取进医保还是耐心等风来？

　　虽然表面上看，公立三甲医院十分风光，但它其实离危险不远。大家肯定知道，湘雅医院今年因为两条新闻火了。一是政府取消了15%的药品加成，它的收入减少了，于是转而向药企索要药房运转成本。二是由于医保额度超支，湘雅二院拒收医保患者，还反怪长沙医保给它的钱太少。

　　当我看到这两条新闻的时候，简直被三甲医院的强势和无耻程度震惊了。大家知道长沙的城市职工住院率是多少么？答案是34%！也就是说每一百个长沙职工有34人次在住院，而全国的平均住院率只有15%。是长沙市人民的健康状况比全国差很多，导致他住院人次比全国还要翻一番？显然不是。长沙市职工已经有34%在住院了，还说不够。光湘雅三个医院就花了长沙医保60%以上的医保资金，还说医保给的钱不够。卫生和医保部门其实也很无奈，亲儿子不断浪费老爸的钱，最后榨干了还怪老爸没钱。

　　不过这两条新闻传达的更重要的信息是，公立医院开始面临经济紧张了。这几年，三明医改热火朝天，三明方面称，今年一到六月份公立医院的收入增长率只有8.9%，低于去年同期的12.8%，意思是三明医改有成效。不过，与三明紧邻的城市南平，虽然没有进行医改，今年的医疗费用也只增长了3.4%，镇江的卫计委主任林枫同志也提到镇江今年的医疗费用只增长了3.3%。我的意思是，三明医改其实没成效或者说成效不明显，公立医院收入增幅下降是全国普遍形势，并不是医改的成果。

　　2003年到2013年, 由于人民收入水平提高，加上全民医保建立完善，居民的医疗需求不断释放，公立医院经历了发展的黄金时代。医院的收入年均增幅20%多，成本年均增幅也是20%多。现在经济减速了，医院的收入年均增幅降到了12%，甚至8%，但成本增速却降不下来。这是由于公立医院的特征决定的，比如他无法通过裁员来降低成本。而且公立医院已经被锁定在拿回扣上了，回扣不仅推高医疗费用也教坏了人心，类似于吸毒上瘾，要戒掉很难。另一方面，由于政府现在要解决机关事业单位的社保问题也就是五险一金问题，公立医院也被要求给职工交五险一金。再加上公立医院过去花钱大手大脚惯了，医生每年收入增加20%也惯了，这些都意味着公立医院的成本很难降下来。医保控费、药品加成被取消、财政没钱补贴等情况之下，公立医院肯定会资金困难。

　　（未完待续）