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　　2017年1月1日实施的《人体损伤致残程度分级》总则中规定了伤病处理：“4.3　伤病关系处理：

　　当损伤与原有伤、病共存时，应分析损伤与残疾后果之间的因果关系。根据损伤在残疾后果中的作用力大小确定因果关系的不同形式，可依次分别表述为：完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用、没有作用。

　　除损伤“没有作用”以外，均应按照实际残情鉴定致残程度等级，同时说明损伤与残疾后果之间的因果关系;判定损伤"没有作用"的，不应进行致残程度鉴定。”

　　虽然《道路交通事故受伤人员伤残评定》中有“5.3 评定道路交通事故受伤人员伤残程度时，应排除其原有伤、病等进行评定。”这样的规定，但是新实施的《人体损伤致残程度分级》把“伤病处理”放在总则部分，并且有具体的判断标准，显然已经将伤病关系的处理作为伤残鉴定必要的内容甚至是伤残鉴定的前提，因为，按照新标注的规定，只有损伤与残疾后果存在因果关系的前提下，才进行伤残评定。那么作为伤残鉴定内容和前提的“伤病关系处理中”的“病”如何理解？看个两个案例。

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　　案例1的提示：老年性骨折疏松是原告的体质不是病，而体质是客观状况，不属伤残鉴定中“伤病关系处理中”的“病”，体质问题不作为鉴定中事实因果关系索要考虑的原因力。

　　案例1：《荣宝英诉王阳、永诚财产保险股份有限公司江阴支公司机动车交通事故责任纠纷案》指导案例24号（最高人民法院审判委员会讨论通过 2014年1月26日发布）

　　裁判要点：交通事故的受害人没有过错，其体质状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形。

　　基本案情：原告荣宝英因交通事故受伤，事故认定：王阳负事故的全部责任，荣宝英无责。荣宝英申请并经无锡市中西医结合医院司法鉴定所鉴定，结论为：荣宝英左桡骨远端骨折的伤残等级评定为十级；左下肢损伤的伤残等级评定为九级。损伤参与度评定为75%，其个人体质的因素占25%。一审法院据此判决被告按照75%比例承担责任。原告不服提起上诉，二审法院撤销一审判决，改判被告承担全部责任。

　　裁判理由为：本案中，虽然原告荣宝英的个人体质状况对损害后果的发生具有一定的影响，但这不是侵权责任法等法律规定的过错，荣宝英不应因个人体质状况对交通事故导致的伤残存在一定影响而自负相应责任，原审判决以伤残等级鉴定结论中将荣宝英个人体质状况“损伤参与度评定为75%”为由，在计算残疾赔偿金时作相应扣减属适用法律错误，应予纠正。

　　法院认为：本起交通事故造成的损害后果系受害人荣宝英被机动车碰撞、跌倒发生骨折所致，事故责任认定荣宝英对本起事故不负责任，其对事故的发生及损害后果的造成均无过错。虽然荣宝英年事已高，但其年老骨质疏松仅是事故造成后果的客观因素，并无法律上的因果关系。因此，受害人荣宝英对于损害的发生或者扩大没有过错，不存在减轻或者免除加害人赔偿责任的法定情形。因此，对于受害人符合法律规定的赔偿项目和标准的损失，均属交强险的赔偿范围，参照“损伤参与度”确定损害赔偿责任和交强险责任均没有法律依据。

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　　虽然我的观点与二审法院相同，但是我对二审法院的说理部分持有不同意见，我认为，在本案中存在的是伤残鉴定在“伤病关系处理”的认定问题，鉴定机构认定参与度75%是没有依据的，而不是是否减轻被告责任的法律上的因果关系的认定问题。

　　1、如果按照法院的推理，二审法院是认定骨质疏松是在骨折的后果中起作用的，认可原先的鉴定意见，那就说明，在事实上来讲，是骨质疏松和交通事故两个原因造成骨折和伤残的后果，交通事故损伤的因素是占到75%。

　　然后，从法律上来讲，被告造成交通事故承担全部责任，其就交通事故损伤所造成的75%部分承担责任。被告按照75%承担责任，并没有减轻被告的赔偿责任。

　　如果在损害后果中，存在“伤病关系”的时候，先确定交通事故这个损伤因素在损害后果中起的作用，就如2017年新的伤残标准一样，如果确定病是25%，那么伤（交通事故因素）就是75%，那就说明，交通事故损伤因素在损害后果中所起的作用是主要作用。这是、、鉴定所认定的是事实上的因果关系。在确定事实上的因果关系之后，再确定法律上的因果关系，也就是交通事故中原告和被告承担的事故责任，然后将事实因果关系X（乘以）法律上的因果关系，从而确定被告承担的具体民事赔偿责任（比例）。用公式来表示：

　　赔偿责任（比例）=损伤参与度（事实因果关系）X事故责任（法律因果关系）。

　　就案例1来讲，如果认定鉴定意见中交通事故损伤参与度的75%的比例，这个案件中被告的赔偿责任=损伤参与度75%X事故责任100%=75%。

　　第一个75%是损伤参与度，说的是交通事故在损害后果中的作用，最终确定的75%，是赔偿比例，并没有减轻被告的赔偿责任。因为鉴定认为“骨质疏松”和交通事故共同造成了骨折的损害后果，最终的75%的赔偿比例，是根据损伤参与度75%X事故责任100%（被告承担全部事故责任）计算出来的。缺少的25%是因为客观上不是被告的违法行为，而是疾病造成的损害后果（当然这是建立在鉴定意见是正确的前提）。所以，如果法院认定鉴定意见本身没有问题，它确定赔偿责任为100%的理由就是值得商榷的。

　　因为法院的这个推理，实际上是用法律上因果关系的评价否定了事实因果关系中“病”在客观上所起的作用。

　　如果是这样，2017年伤残新标准中规定“伤病处理”就失去了意义。因为即使鉴定认为疾病在伤残后果中起作用，按照法院的推理，因为原告方对疾病本身并不存在过错，不减轻被告的赔偿责任，还是按照全部责任承担赔偿责任。如果按照法院的推理，就没有必要在伤残鉴定中认定“伤病”关系，因为鉴定了也起不到作用。同时，我们想一下医疗纠纷的案子，如果不考虑疾病本身在损害后果中的作用，那参与度的鉴定还有什么意义？如果按照案例中法院的推理，只要是医院有责任，就没有必要分析疾病在其中的因素，医院直接承担全部责任就是了。显然这是不合理的。

　　这个案例中原告是老年性骨质疏松，在受伤前并没有什么异常情况，即使存在骨质疏松，没有交通事故，不会造成骨折，所以从这个角度来讲，骨质疏松是一个客观现象，减轻被告的赔偿责任也是不公平的。但是如何改变这种不公平呢？

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　　我认为根本的原因在于，老年性骨质疏松不是“病”，是客观上存在的体质差异，体质是一种普遍存在的客观现象，没有外力的存在，骨质疏松因素不会造成骨折，所以骨质疏松不应当成为骨折的原因力，鉴定意见把骨质疏松看成是“病”，人为地扩大了因果联系的范围。因而出现错误。

　　老年性骨折疏松，是体质的问题，是一种客观现象，不是“病”，不是骨折的原因力。

　　（1）骨质疏松症（osteoporosis）是由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的全身性骨病。骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年性骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松（包括青少年型）三种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。

　　（2）体质，是由先天遗传和后天获得所形成的，人类个体在形态结构和功能活动方面所固有的、相对稳定的特性，与心理性格具有相关性。

　　（3）疾病 （disease）在一定病因作用下自稳调节紊乱而发生地异常生命活动过程，并引发一系列代谢、功能、结构的变化，表现为症状、体征和行为的异常。疾病是机体在一定的条件下，受病因损害作用后，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。

　　我们应该注意到，案例中的原告是“年老性骨质疏松”，年老性骨质疏松是不是病呢？我认为不是病。

　　因为老年人骨质疏松是一种客观情况，是几乎每一个人都或多或少存在的，它不是一种在病因的作用下引起的异常生命活动，而是人年龄增加的自然的客观过程，这是一个人的体质的问题，而不是疾病。至少老年性骨质疏松不是一种病。所以从伤病的处理关系上来讲，“老年性骨质疏松”不是病。骨质疏松不应当成为鉴定中需要考量的骨折的原因力。

　　原告因交通事故受伤骨折，骨折的原因是交通事故损伤，而不是骨质疏松，没有交通事故，原告存在骨质疏松，但是不会骨折。

　　骨质疏松，所导致的只是在遇到外力的时候容易骨折，在本案中，骨折疏松并不是造成骨折的原因。

　　比如，一个玻璃门，你轻轻撞了一下，就碎了，而一个铁门，你用力撞，也未必有损坏。但是，你能说，玻璃本身易碎，这是它的客观性，也是玻璃门损害的原因吗？玻璃门碎的原因是外力，而不是玻璃本身易碎的特性。就和人一样，“易碎”就如同骨质疏松，这是玻璃的体质，是它客观特性，骨质疏松也是老年人的客观特性。我们可以参照一下“蛋壳脑袋规则”。

　　“蛋壳脑袋规则”：该规则由英国的马肯农（Mackinnor）法官于1939年创立。

　　马肯农法官在一个案例的判决中指出：“一个对他人犯有过失的人，不应计较其受害人的个人特质，尽管受害人的这种个人特质增加了他遭受损害的可能性和程度。对于一个因受害人头骨破裂而引起的损害赔偿请求，受害人的头骨的异常易于破裂不能成为抗辩的理由”。

　　但是和本案不同的是，本案的原告老年性骨质疏松并不是“异常易于骨折”，只是比“年轻人”易于骨折。骨质疏松也不是原告的特质，而是老年人普遍存在的一种客观情况。所以，鉴定意见认定骨质疏松也是骨折的原因是错误的。

　　但是这里说的原因是事实上的因果关系，指的是客观上存在的因果关系。因果关系作为客观现象之间引起与被引起的关系，它是客观存在的，并不以人们主观为转移。事实因果关系考量的是，在客观上，是什么原因或者是几个原因造成了后果，所起的作用是什么？

　　就如本案中，交通事故造成原告受伤骨折，原告虽然存在骨质疏松，但不是骨折的原因，因为单独老年性骨质疏松是不会引起骨折的。

　　所以从伤病的处理关系上来讲，“老年性骨质疏松”不是病，原告的伤全部是由交通事故造成，“交通事故”这个损伤因素的损伤参与度是100%。

　　当然，并不是所有的骨质疏松都不称为“病”，一般的老年性骨折疏松，不能称为病。但是骨质疏松严重到一定的程度，是可以构成“病”的，因为严重的骨质疏松可以单独引起病理性骨折。

　　骨质疏松到已经出现了皮质的不连续，已经存在骨折，只是比较轻，在外力下，加重了，那就是“病”，那就得考虑“病”的关系。

　　就像是玻璃上原先有了一道裂纹，在外力之下，又碎了，原先的“裂纹”和外力共同造成了损害的结果。

　　但是这些评价，都是属于客观性的事实的评价，而不是法律上的因果关系的评价，民事责任的承担，在确定事实因果关系之后，还需要确定法律上的因果关系。

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　　法律上的因果关系是指通过立法或司法活动确认的、作为承担法律责任之基础的、存在于加害行为与加害结果之间的联系。

　　比如，交通事故损害赔偿责任，需要衡量的是被告的违法行为与损害后果之间的因果关系。就是指被告的肇事行为在损害后果中所起的作用，我个人理解在交通事故中对事故责任的认定。

　　在这个案件中，被告承担全部责任，被告对事故的发生承担全部责任，这是法律上的因果关系。

　　对于损害的后果，按照事实上的因果关系分析全部是交通事故损伤因素造成，而交通事故又全部是由被告肇事的违法行为造成，所以被告应当对原告的全部损害后果承担责任。用公式表示：

　　最终承担赔偿责任=事实因果关系（100%）X法律上的因果关系（100%）=100%。

　　所以这个案件中，老年性骨质疏松是一个客观因素，原告不应该因为体质的问题承担责任。所以问题在于鉴定意见中对于事实因果关系的确定错误，应该是100%。而不是75%。而不是法院说理所认为的应该不应该减轻被告的赔偿责任的问题。

　　因为是否减轻被告的赔偿责任，是法律上的因果关系所要衡量的，它所能改变的只是事故的责任程度，改变不了事实上的因果关系。

　　如果，原告确实存在自身疾病，而自身疾病又在骨折中起一定的作用，比如20%，那么鉴定中按照事实上因果关系认定，损伤参与度就是80%，如果被告是全部责任，赔偿责任就是80%。

　　用公式表示：最终承担赔偿责任=事实因果关系（80%）X法律上的因果关系（100%）=80%。

　　因为在事实上的因果关系中，交通事故损伤因素占80%，疾病因素占20%，也就是说交通事故损伤造成的损害后果是全部损害后果的80%，对于客观上20%的疾病因素造成的损害后果，不应当由被告承担责任。而交通事故形成的原因，全部是被告的原因，这是指的法律上的因果关系，这说明，在交通事故造成的80%的损害后果中，全部是被告的违法行为造成的，所以，最终的赔偿责任呢为80%。用公式表示：赔偿责任=（事实上因果关系）损伤参与度80%X（法律上的因果关系）事故责任100%=80%。

　　所以，在案例1中，如果法院认为“老年性骨质疏松”是骨折的原因之一，并认可交通事故损伤参与度75%。那么被告承担全部事故责任，被告只应当对其违法行为造成的损害后果中的75%承担责任。用公式表示：

　　最终承担赔偿责任=事实因果关系（75%）X法律上的因果关系（100%）=75%。

　　如果法院认为被告的最终赔偿责任是100%，实际上是加重了被告的赔偿责任。

　　因为事实上的因果关系是客观的，不以人的主观意志为转移，既然事实上的因果关系是75%，不减轻被告赔偿责任，被告最终应当承担的是75%的赔偿责任。

　　如果最终承担的赔偿责任为100%，那么法律上的因果关系只有超过100%，只有加重被告的赔偿责任到133%（4/3），才能达到够最终赔偿比例100%的可能。也就是说被告承担的是超过全部责任之上的133%（4/3）责任才可能得出这个结果，显然是不合理的。所以法院在未否定鉴定意见的正确性的前提下，认为不应当减轻被告的赔偿责任，二审判决被告承担全部责任的理由是值得商榷的。

　　再假如，如果在这个案子中，被告承担事故的主要责任（例如，90%），损伤参与度是75%（疾病在损害后果中占25%），如何计算赔偿比例呢？

　　如果是这样，原被告的违法行为共同造成交通事故，交通事故造成的损伤后果是全部损害后果中的75%（疾病占25%），那么在衡量事实上的因果关系的时候，交通事故这个损伤因素所造成的就是75%的损害后果。而交通事故这个损伤因素中，被告占90%的事故责任，那么被告最后索要承担的赔偿责任，就是被告承担“交通事故所造成的75%的损害后果”中（被告在交通事故中所起的作用）90%的责任。用公式表示：

　　赔偿责任=事实因果关系75%X法律上因果关系90%=67.5%。

　　（未完待续）