医联体大家都不陌生，是一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成的一个医疗联合体，以实现优质医疗资源下沉，解决看病难的问题，其实医联体并不是一个新生事物，上世纪八十年代就有多种形式的医疗协作联合体。新医改之后，“医联体”又再次进入大家的视线，而且再次成为医改新模式之一，被赋予新时期的重任。

　　李克强总理今年在人大会议上再次提出，“健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务”。

　　目前几乎在医联体实行的三甲医院门诊人数都在减少，北京市医改正式启动首日，门诊急诊量同比减少17.7%，门诊急诊药占比下降了7.7%。这些都是医药分开、医联体落地实行、分级诊疗推行取得的综合成效。政策的制定和出发是为了让技术“跑”基层医院，而不用患者“追”三甲医院。

　　今年年初，北京市卫生和计划生育委员会表示，北京加强分级诊疗制度建设，已建立53个区域医联体，以高血压等四类慢病和老年人为突破口，加强转诊服务和家庭医生签约服务。建立3753个家庭医生服务团队，签约385.4万户、775.5万人。在北京，一些知名的民营医院，比如美资的和睦家医院，也被纳入以公立三甲医院为核心的医联体。

　　尽管医联体模式取得了一些成效，但是反对的声音也很强，我们同时也看到了医联体存在的瓶颈。

　　三甲医院是在攻城拔寨？

　　三甲医院借医联体继续扩张，上转多、下转少，病人继续向三级医院集中，或是联而不合，互相不转。

　　有利益关系的紧密型医联体，直接把基层医疗纳入到三甲医院组建的医院集团中，成为三级医院的分院。基层医疗成为三甲医院的分支机构之后，会不会将降低基层医疗的运营效率、提高其运营成本和医疗开支？如果出现这样的情况，应该是与医联体的初衷不符的。

　　实际上，如今的“医联体”就是一种市场扩张。不少大医院的院长认为：“我们不占领就被别人占领。”不难看出，“攻城拔寨”乃公立医院指导思想与发展原则。

　　一名医生告诉蓝鲸健康：“医联体主导方是三甲医院，主要由专科医生组成，专科医生的职业特征是技术至上和质量至上，其职业偏好是用最好的技术实现最好的质量。所以，三甲医院领导康复医院和社区，倾向于高技术、高质量，自然高成本，而且缺乏宏观效率。这种从上而下的垂直一体化模式，很容易把社区机构变成病患抽水机。国际上的经验亦表明，专科医生主导的医疗服务体系，医疗费用高，而质量却并不一定高。”

　　没有利益相关的松散型医疗联合体，大多就是一对矛盾体，高等的三甲医院不需要基层向自己转病人，病人自己会去门诊大厅排队。他们倒是不介意向基层转一些康复和开药的病人，但是患者不愿意去，他们当然更不介意这些患者继续在本院治疗、开药。

　　中等的三级医院非常希望从基层医疗转病人上来，但转不上来。患者如果要去省城看病，宁可去高等三甲医院，才不会因为县级医院和省城某个三级医院成立了医联体，就去那家医院看病。

　　医联体的本意是三级医院的专家帮助提升基层医疗的诊疗水平，帮他们留住患者，大部分人都是无利不起早，如此帮扶基层的动机在哪里呢？

　　三甲医院医生工作都很繁忙，不管是大病小病、生人熟人，是病就要看。门诊病人越多意味着手术台上、病床上的病人也越多，病人越多意味着名利兼收，这种情况下谁会关心患者“应该”去哪里看病？很多医院以行政命令，逼迫医生去帮扶基层，不下基层就停处方权，不下基层就不能晋升，不下基层就扣奖金……被逼到基层去的专家医生，能帮到基层多少？

　　就算有医院从上到下都真愿意帮扶基层，这些医院往往都不知道究竟该如何帮扶基层？三级医院的诊疗思路和管理方法未必适合基层，而且这些帮扶也不是短时间内就能达成目标的。

　　基层医疗还未必愿意接受大医院的帮扶。很多三级医院的医生在帮扶基层的过程中目的性过强，只想着为自己增加患者，导致有基层医院医生发牢骚说：这些大医院医生不是来帮扶我们的，而是来掠夺我们的——还嫌我们的病人不够少吗？

　　医联体出路在哪里

　　今年4月，国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，要求试点城市至少建一个医联体。国务院医改办主任、国家卫计委副主任王贺胜表示，截至2016年年底，全国已有205个地级以上城市开展医联体试点工作，占地级以上城市总数的60%以上。

　　医联体进一步推广的趋势不容置疑。

　　北京大学政府管理学院教授顾昕曾表示，当前“医联体”模式所面临的问题是，虽然政府提出要实现“医疗资源共享和统筹利用”，但在操作过程中，并没有建立起合理的利益分配机制和激励机制，让各方都能在合理范围内赚到钱。

　　要想医联体发挥作用，光靠政策是不够的，“第三者”——比如药企的介入和调节也许可能提供一些帮助。

　　如果药企想让自己的慢病患者人群留在基层，就可以做一些项目，给三级医院的专家持续帮扶基层的动机——可以是培训基层医生的学术服务费，可以是增加需要的目标患者。

　　基层诊疗水平的提升不是一两次培训就能解决的，双方都有效益的帮扶才能持久，效益应该体现在患者的交换：把常见和多发的慢病留在基层，把疑难重症转诊到持续帮扶基层的那家三级医院。难点在于如何界定“常见多发的慢病”和“疑难重症”之间的大部分病种，例如同时有高血压和冠心病的病人，同时有糖尿病又有周围神经病变的病人，应该归属哪类？

　　利用药企、保险公司的调节作用，尤其是保险公司的调节作用，有可能更明确界定基层医疗和三级医院各自的“目标患者”。基本的前提是：基层医疗需要增加患者，三级医院则需改变患者的结构。

　　文/张鹏