山东省县医院医疗服务面对的困难及问题

　　医疗问题并非中国独有，而是一个世界性的难题。

　　如何既能激发医院发展的积极性，又要保证公立医院的公益性，既要尊重医

　　务人员的劳动价值，又要减轻患者的经济负担，都是制定具体政策时需要面对的现实矛盾。通过一系列改革，山东省县医院在医疗服务能力方面得到了显著提升，但也不回避，在“新常态”大环境下县医院也面对着一些实际困难，结合本次调查，共整理归纳九条，现汇报如下：

　　（一） 行政管理与财政

　　1、 县级领导对医疗的重视程度及牵头组织实施能力需进一步提升加强

　　县级医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，也是缓解群众“看病难”、“看病贵”的关键环节。搞好县级医院以人才、技术、重点专科为核心能力的建设、提升县级医院医疗服务能力，不仅仅要依靠医疗机构与医疗行政主管部门，也需要财政部门、人事部门、社会保障部门、民政部门、物价部门等多个部门的协调与参与。

　　以本轮“医疗服务价格调整”中“床位费”一项为例，医疗机构与物价部门的理解就存在偏差。有部分县级物价部门从非专业角度认定“床位费”不属于“医疗服务”的范畴，对医疗机构调整后的床位费价格不予承认，从而给价格改革带来阻力。如何解决此类“跨部门协调”难题，需要县级领导深入思考。

　　2、 财政投入不到位

　　学科建设及人才培养补助、公共卫生服务补助、医改补偿补助资金拨付等都不同程度地存在“缺”、“卡”、“留”问题，资金成为制约县级医院提升服务能力的主要障碍之一。例如，部分医改试点县就将中央和省级“医改启动基金”更名为“药品零差价补偿资金”后拨付医院。中央政策制定与地方政策执行的不衔接、不配套等问题，都缺乏监管与反馈。

　　3、 县级政府对医院历史债务的承担责任落实不到位

　　基于提高医疗技术水平的需要，本期医院债务主要用于基本设施建设及大型医疗设备采购。2014年到2016年，从这三年的统计来看，县级公立医院资产负债率呈上升势头，由2014年的47.03%上升至2016年的49.08%，负债构成中既有为了满足医院正常发展而产生的负债，也有部分是盲目扩张所导致的不当债务。截止统计结束，大多数医院债务未纳入政府债务平台进行管理，已纳入政府债务平台管理的，也没有实现化解，绝大多数债务仍由医院依靠业务收入自行偿还。

　　（二） 医保基金

　　1、 “医保欠费”挂账现象较为普遍

　　此报告所称的“医保欠费”，指的是历年滚存的各医保经办机构未结算的医疗保险资金，形成原因主要有以下三点：

　　医院执行的是按发生的医疗服务项目计费记账方式，而医保机构则执行以筹定支、总额控制的方式。两种结算方式的差异，导致医院先行垫付计费记账的费用远超过当年医保基金实际结算金额，从而或多或少地形成“医保欠费”挂账。

　　近年来，医保目录不断放宽，保障人群不断扩大，个人负担比例逐年下降，群众（尤其是农村居民）确实获得了医保政策及医改的红利。可另一方面，由于新农合筹资少、服务量大、与城镇居民医保合并后报销比例高，加之各级财政投入有限等原因，以致在医保基金问题上出现“僧多粥少”的现象，导致“医保欠费”矛盾加剧。

　　医保机构结算支付政策透明度不高，定额分配不尽合理也是造成县级医院“医保欠费”的原因之一。以基层转诊报销支付为例，医保机构优先照顾省市级三甲大医院进行支付，这不仅对县级医院不公平，也不利于目前政策推行的科学分级诊疗以及“大病不出县”。

　　“医保欠费”挂账既不利于县级医院自身发展，也会形成诸多潜在的社会风险。各地时常爆出医保病人被医院“推诿”、“拒收”和住院病人被“限药”、“限治”，动员提前出院等新闻，究其缘由，均与医院的“医保额度”用完有关。随着县级医院的“医保欠费”挂账额逐年滚存扩大，医院内部绩效考核内容的扩展，类似问题势必会加剧医患关系紧张。

　　从此次调查来看，山东省县级医院自2014年至2016年连续三年医保欠费呈上升趋势，至2016年，总额已达23.9881亿元，平均每家县级医院欠款2552万元。

　　2、 医保移动支付相对滞后

　　2016年11月8日，人社部发布《关于印发“互联网＋人社”2020行动计划的通知》，明确社保卡将加载支付功能，支持各类缴费和待遇享受应用，同时将与商业银行、第三方支付平台等合作，建设统一、开放的医保结算数据交换接口，在安全可控的前提下，支持相关机构开展网上购药等应用。

　　医保移动支付，是“互联网+医疗”全流程服务的关键之一。与深圳、江苏、浙江等地相比，我省县级医院在医保移动支付服务方面明显滞后。患者目前还无法在手机上完成挂号、缴费、查看报告、医保报销等全过程。

　　3、医院与医保经办机构未建立有效的谈判协商机制

　　医保经办机构在制定医保基金分配方案时，未能与医疗机构进行有效沟通协商，行政过程中存在的“家长意识”严重阻碍了医疗机构提出的具体建议，使得县级医疗机构既要提供大量的医疗服务，又要承担巨额资金垫付风险。

　　4、 医保筹资总额增长与GDP增长不相适应

　　从总体看，近年来物价在增长、人力资源成本在增长、技术革新导致的医疗服务成本也在增长，但医保筹资总额增长速度与GDP增幅不相适应。以济南市的章丘为例，职工住院定额已5年没有调整，门规定额已10年未作调整。

　　目前，除了加强医疗保险费的征缴与统筹外，更应加大财政投入的力度，根据医保基金筹集使用的实际情况，每年安排一定比例的预算资金，补充医保基金。

　　5、 医疗服务价格与医保支付动态调整衔接机制不健全

　　按照国家医改中降低药品费用、降低检查费用、提高医务服务费的“两降一升”指导政策，在确保患者病负总体不增加的同时，体现医务人员技术劳动价值。但对于县级医院来说，调整增加后的医疗服务费用能否及时纳入医保支付范围才是关键。通过此次调查来看，山东省大部分县区医保经办机构未能与医疗机构建立起动态调整的衔接机制。

　　6、 医保目录与报销比例调整过于频繁

　　以章丘为例，一个医保年度内就有多次调整。这种现象一是会导致参保人员，尤其是慢性病参保人员觉得政策不稳定，影响其参保积极性，二是增加了医疗机构的“非诊疗性服务”的工作负荷。

　　7、 进口、高价药品及耗材等报销项目压力较大

　　部分医疗机构反映，进口、高价药品及耗材等报销项目让医保经费更加捉襟见肘，也与我国“基本医疗保险”制度的“兜底性”不符，建议参照外省做法，逐步限制或取消进口、高价药品的报销。

　　以上医保基金范围内的七个问题，在导致医疗机构及医务人员利益得不到保障的同时，也在根源上打击了县级医疗机构发展的积极性。“我曾半开玩笑地问过领导，县级医院到底是干好了好，还是干差了好？”一家业务收入较高、新农合医保欠费较多的县市级医院院长坦言道。

　　（三） 职称与编制

　　职称晋升、聘用与编制矛盾突出，这是当前县级医院反映最多的一点。去编制化是医改的必然趋势，但人社部门在中高级职称的正式聘用指标上，仍然依据医院原编制人数，导致符合高级晋升条件却无法晋升、中级职称多年未聘类的例子较多。

　　这几年，医院新进职工多为非编，且渐渐占到职工多数，虽然推行了同工同酬的人事政策，但考虑到基本工资差距及退休后的待遇问题，非编医务人员难免有心理不平衡感，积极性与归属感不高。

　　（四）  医联体建设

　　从本次调查的医院来看，77.6%的县级医院都能与省级医院及辖区内乡镇医院建立医联体，通过开展技术帮扶、远程会诊、轮流坐诊、双向转诊等方式，医联体内的业务单元可实现一定程度的资源共享，县级医院通过业务协作，学科建设、人才培养、医疗服务能力等均得到进一步提升。不同类型的医联体所面对的问题也不尽相同：

　　1、 优质医疗资源下沉有限

　　长期以来，大量常见病、慢性病占用三甲医院资源，即便有绩效、专家费等利益驱动，但在大医院总工作负荷一定的情况下，指派优秀医师到县级医院保质保量地坐诊，也面对着诸多现实困难。

　　2、 县级医院“不舍得放”

　　在目前三级大医院“做大蛋糕获利”的环境下，大部分的县级医院处于夹缝中求生存的状态。在没有清晰合理的利益分配机制前提下，出于自身收入和发展的考虑，县级医院向乡镇医院转诊的意愿度不高。

　　3、 基层医院“接不住”

　　当前，县乡两级医院执行不同的用药目录，即便县级医院有意愿向下转诊康复期病人，乡镇医院的缺乏治疗用药的现实也在一定程度上制约了向下转诊。

　　4、 利益分配不明确

　　利益分配问题是改革的灵魂。因地制宜地探索由县级医院牵头，组建不同级别、不同类别城乡医疗机构或专科之间优势互补、分工协作的医联体，还需积极探索医联体内部运行机制、医联体管理的工作制度。特别是要探索医联体的绩效分配机制，对医联体取得的效益在各成员间进行合理分配，充分调动各成员单位的积极性，实现医联体可持续发展。

　　5、 转诊指南亟待完善

　　目前医联体内上下转诊的专业规范还不明确，比如哪些患者应该留在基层？哪些患者需要送到大医院？都还没有明确的界定，所以要保证医联体的科学运行及效率，首先需要制定专业的转诊指南。

　　6、 宣传教育跟不上

　　尽管大医院采取了技术帮扶、专家定期坐诊等措施来提高基层的医疗质量，但群众对基层医疗机构的不信任并没有得到根本的改变，对医联体也缺少全面认识。医疗机构、医保经办机构、卫生行政部门的宣传教育工作没能及时跟上。

　　（五） 临床路径管理

　　1、 县级卫计行政主管部门及医疗机构对临床路径管理的意义认识不全面

　　临床路径管理是规范诊疗行为、保障医疗质量与安全的重要工具，尤其在当前的医疗环境下，对破除广大群众所诟病的“过度医疗”、控制医疗费用的不合理增长，作用积极。

　　从访谈情况来看，一是因为信息化建设水平滞后，医生手工填表增加工作负荷等原因，部分县级医院领导、医务科管理者对推行临床路径管理积极性不足。二是县级卫生行政机关对临床路径认识模糊，甚至并不知晓其概念及作用意义。

　　2、 临床路径管理与支付方式改革结合度不高

　　按照国家卫计委出台的医改政策，2017年起将全面推行按病种付费为主的复合型付费方式。临床路径管理是测算单病种付费、 DRGs 付费等支付方式的标准，是有效推动支付方式改革的基础。而我省县级卫生行政主管部门及医保部门在此次付费方式改革中，主导功能滞后或缺失。

　　3、 信息化建设对临床路径管理的制约力明显

　　临床路径贯穿于整个医疗过程之中，与医院HIS系统和CIS系统交互紧密，只有借助先进的信息系统实现临床路径管理的集成化和智能化，临床路径的执行、反馈、监控才能更高效，更有效地降低医护人员的工作负荷，最大限度地提升医疗服务水平。

　　过去几年内，部分县医院因为县财政投入及业务收入偏低等原因，导致信息化建设起步晚、基础弱，极大地制约了临床路径管理工作的发展。

　　此外，由于功能大多相近，电子临床路径的开发成本本身并不高，但县医院作为单一的采购主体，在招标过程中因为缺少议价优势，导致采购成本高昂，这又使得该项工作雪上加霜。

　　（未完待续）　

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