（六） 医院管理制度

　　1、 法人治理结构

　　事业单位法人治理结构建设是山东全面深化改革39项重大改革事项之一。公立医院推行法人治理结构，有利于增强医院的发展动力和活力，提高医疗服务的质量和水平。法人治理结构未健全或不健全，也是我省县级医院面临的阶段性难题。尽管在医院层面上成立了理事会、监事会，实行院长负责制，但主管部门与理事会的职责界定、理事会的组成结构等都面临着具体的操作性困惑。

　　按照法人治理理念，医院内部的工作应由医院院长和理事会共同完成，并由院长承担主要责任，并重点强调“人事自主权”、“内部分配自主权”、“科研经费管理自主权”等“三个落实”，但在“人事自主权”一项上，尤其在人事岗位晋升方面，部分县级医院仍然受制于原有的制度。

　　2、 薪酬绩效管理

　　截止目前，不少县级医院仍实行科室收减支结余为基数的绩效分配制度。发展至今，这种分配方式已经不再适用于当前医疗环境，并积累滋生出了医患矛盾问题。

　　此外，医务技术人员的绩效管理也还不够完善，本次调研全省县级医院月均绩效工资不到2000元，与其技术价值、劳动强度、工作风险性还不成正比。如何通过科学合理的绩效改革让医务人员代表患者利益行医执业，还需要进一步认真研究。

　　3、 行政管理粗放

　　药品零差价政策全面实施之后，主要通过医疗服务价格调整（为主）、财政拨款、医院优化管理内部节约等三种方式予以补偿。其中，优化内部管理节省作用甚微，这也从侧面反映部分县级医院仍然沿用传统的粗放型管理方式，精细化管理、集约化管理水平还需进一步提升。

　　（七） 信息化建设

　　先进的信息技术可以优化医院的管理流程，提高医院诊疗效率和质量，特别是在县级公立医院改革的大背景下，信息化建设有助于提升基层医疗机构服务能力，优化配置城乡资源，并有力配合改革大局。

　　1、 地区发展不平衡

　　受制于经济发展水平及历史遗留问题，我省部分县区医院，如惠民县人民医院、莱芜市莱城区人民医院等，信息化建设起步晚，与寿光、金乡、诸城等地相比，水平相对落后，地区发展不平衡现象较为突出。

　　2、 标准缺失，无法共享

　　实现病历、检查检验结果、健康档案等电子医疗信息的互联互通，需要有一个前提-----信息化建设的标准要统一。没有统一的标准，横向业务机构之间、纵向医疗系统之间就容易形成“信息孤岛”。以县乡医联体为例，医联体的上级医院无法看到下级医院的病历和病人资料，反之亦然。这势必会给医联体内的双向转诊造成障碍。此外，没有部门牵头组织，缺少顶层设计、信息化建设的标准不统一，也极易因重复建设信息化造成资金浪费。

　　3、 远程诊疗形式单一、使用率低

　　促进优质医疗资源下沉、均等化，通过先进的信息技术开展远程医疗服务是目前成本最低、效率最高的方式之一。目前很多县级医院对远程诊疗重视不足，开展远程医疗形式也较为单一，仅限于同对连的上级医院间的技术培训，且使用率低，年利用次数几乎都在个位数。病理远程会诊、针对疑难杂症的多学科联合会诊等相对较少。

　　4、 信息化建设成本高昂且质量不高

　　一是因为系统厂商缺少医学专业知识，对医院管理流程不够全面和深入，对国家新的卫生方针政策了解不够，致使系统本身存在问题及缺陷。如HIS、LIS、PACS三个信息系统招标前没有考虑到集成，导致系统之间对接不严谨，甚至没有对接，一旦系统出现问题，厂商之间互相推诿扯皮，使医院的实际问题不能解决。二是从这几个软件的开发大框架来看，基本大同小异，但因为各医院孤立招标，难以形成压价优势，致使系统厂商出价虚高，医院采购成本居高不下。

　　（八） 临床学科建设

　　1、 精神科

　　基本标准中临床科一级科室-------精神科设置率仅为15.96%，相比较于其它一级科室，设置率明显过低。

　　“综合性医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的规定开设精神科门诊或者心理治疗门诊”、“县级以上人民政府及其有关部门、医疗机构、康复机构应当按照规定给予精神卫生工作人员适当的津贴。”此类规定并没有得到执行。

　　综合医院设置精神科或心理科有着很实际的意义。一是，该类疾病的农村患者较多，在基层治疗可以降低诊疗费用。二是，到综合医院诊疗，可以很好地消除该类疾病的病耻感，患者也更愿意到综合医院就诊。三是，综合医院设置精神科病房，既可以分流精神专科医院的压力，又因为科室齐全，对伴有躯体疾病的精神病人诊治也更加方便。

　　设立精神科病房成本高、医护人员投入多，再加上精神病人住院周期长、周转慢、单张床位收益回报低，投入产区比不理想，导致综合医院设置此科室的积极性不高。

　　2、 临床营养科

　　推荐标准中医技科室-------临床营养科的设置率仅为28.72%。

　　目前的医疗卫生还是治疗为主，预防的比重相对不足。临床营养是个交叉学科，既是医学与营养学的交叉，也是临床医学与预防医学的交叉。不仅是我省，从全国来看，临床营养工作也还是个薄弱环节，大多数医院没有把临床营养工作摆到正确的位置。

　　3、 老年病科

　　推荐标准中的老年病科，其设置率为31.91%，与其它推荐标准中的科室相比，亦明显偏低。

　　为适应老龄化社会转型，国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》指出，二级以上综合医院要设置老年病科，满足本地区老年人就医需求。医师以临床内科及中医为主专业，辅以康复、理疗、营养、心理等专业，与此同时应配备护工，且以男性为主。但从实际情况来看，大部分县级医院对该科室重视不足。

　　（九）医院发展理念

　　在这一轮新医改过程中，县级公立医疗机构被提到了一个前所未有的地位。从促进医疗资源优化配置的角度看，县级医院医疗服务能力的整合与提升将是重中之重。

　　作为县级医院一方，他们希望借助这次机会提档升级，甚至实现“弯道超车”，将自身建成能够与市级乃至能与省级大医院相提并论的水平。

　　早在2010 年，世界卫生报告就曾指出：“过度追求规模，是导致医院效率低下的一个重要原因。当医院规模过大、超过临界点，就会导致效率下降，而且对于医疗费用的不合理增长也会起到推波助澜的作用。”从经济学角度来说，医院的科学合理发展与规模过大的临界点，在于是否实现了医院的规模经济。规模经济包含的是一个适度规模与有效规模的内涵，既不是医院越大越经济，也不是越小越经济。

　　从实际情况看，虽然这几年县级医院硬件改善很快，但服务模式却相对滞后。正如著名心血管专家胡大一所指出的，县级医院缺失病前预防病后预防康复/二级预防的服务体系，没有建立对慢病患者的随访体系，也没有建立起完善的防、治、康、养一体化的主动医疗服务模式及县—乡镇—村的分级医疗服务网络，这都是推动医改的基础性缺失。

　　国家层面出台的指导政策中，对县医院的功能定位已经十分清晰，可如果不注重服务模式的转变，县医院则有可能步入大城市大医院无序攀比规模与毛收入的错误模式当中，这一点需要引起格外重视。

　　改善山东省县医院医疗服务能力的部分建议

　　（一）行政管理方面的建议

　　政府部门的规模总有一定的限度，专业性部门即使规模再大，在综合性公共事务的管理上也会显得力不从心。当前的部门联席会议制度是解决方法之一，但遗憾的是协商效果并不理想。

　　建议今后要进一步完善协商制度，一方面要强化主办部门的权力和责任，由同级政府赋予其对不配合部门进行监管的权力；另一方面要扩大医疗卫生工作协商的参与面，除政府部门负责人外，可挑选医疗机构工作人员（科室主任等中层管理人员的参与更具有实践性）以及与该类事务相关的企业、社会组织和居民代表参与，以改善协商的效果。

　　（二） 医保基金方面的建议

　　以“分级诊疗”为例，医保一方面发挥“指挥棒”作用，通过医保基金差异化的支付比例引导患者到基层就诊；另一方面发挥“紧箍咒”作用，以总额预算和智能审核为抓手加强费用控制，引导省市医院向下转诊普通病患者，主动承担危急重症患者的诊疗服务。

　　所以，包括支付范围、支付标准、支付方式、结算办法等在内的医保政策对医疗资源的配置具有很强的调节作用。

　　（1）新农合与城镇居民医保合并后报销比例高，对县级医院压力较大。从实际情况来看，近几年农村人口收入增加明显，逐年适度增加农村参保人员缴费额度可在一定程度上缓解当前“僧多粥少”问题。同时，既然国家在指导政策上设定了90%患者不出县的目标，就应适当提高县级医疗卫生机构医保支付比例。

　　（2）以新技术倒逼改革。前者说过，医保的移动支付是“互联网+医疗”全流程服务的关键之一。与深圳、江苏、浙江等地相比，我省县级医院在医保移动支付服务方面明显滞后，患者目前还无法在手机上完成医保报销。既然深圳等地已经做了先行示范，不妨在医保移动支付政策上借鉴一下。

　　（3）医保基金是兜底性保障基金，这是其根本的属性。严格来说，进口、高价药品及耗材属于特殊服务产品，建议参照外省做法，逐步限制或取消进口、高价药品的报销。

　　（三）职称与编制方面的建议

　　（1）人社及卫生等相关行政部门应放开对高级职称指标的控制。现行政策中，二级综合医院的高级职称专业技术结构比例上限为20%，在当前推进分级诊疗过程中，这明显不能满足县医院实际工作所需。此外，当初制定20%这个数据的依据是什么？或多或少都带有行政部门的主观性。在越来越讲究科学领导的今天，地方行政部门应摒弃这种“家长”思维。

　　（2）改革以省为单一单位的高级专业技术人才评价制度，将评价权交给具有资质的学会、协会、公司等社会第三方与省级主管部门共同组织评审。这种方式可以最大化地利用分权制衡提高评价的客观公正性。

　　（四）医联体建设方面的建议

　　医联体建设，不光要解决“联”的问题，深层次上还要解决包括分级诊疗在内的利益问题。利益的问题不解决，对于转诊患者，大小医院都不舍得“放”。

　　以安徽省天长市“四体合一”（服务共同体、利益共同体、责任共同体、发展共同）的县域共同体为例，该市整合城乡医疗机构，分别组建3个县域医共体，牵头医院对医共体内人、财、物统一管理调配，以医共体为单位实行按人头总额预付制，超支由县级医院承担，结余由县级医院、镇卫生院、村卫生室按6:3:1比例进行分配。同时，确定县级公立医院122种、镇卫生院50种确保收治病种目录，明确县级医院41个下转病种和15个康复期下转病种清单，目录内病种不得外转，医共体内部实行人员柔性流动，强化对口帮扶，推进信息共享，真正实现基层首诊和双向转诊。

　　一方面，医联体建设要充分借鉴成熟的经验，另一方面，地方行政机关还要敢于放开搞活，将医联体建设的主动权交给医院，至于组建过程中遇到的具体问题，应让更熟悉医院的医院管理者根据实际情况去解决，在划定出底线的基础上，不能有过多的权力干预。

　　（五）临床路径管理方面的建议

　　（1）发挥医保的“指挥棒”作用，通过降低医疗费用成本的内驱力激发县医院开展临床路径管理的积极性。

　　（2）加大对县医院临床路径的培训力度。针对领导层、管理层及执行层的不同需求，制定相对应的培训方案。

　　领导层侧重于开展当前临床路径深远意义的培训；管理层侧重于制定临床路径的考核与监管，以及激励机制。执行层侧重于制定“本土化”的临床路径标准，以信息化为手段进行变异管理，解决路径实施过程中的具体困难。

　　（3）信息系统是开展临床路径的基础性支撑。HIS以及电子病历信息系统应及时更新升级，保证临床路径信息系统能迅速嵌入及稳定运行。

　　此外，省级主管部门应下大力气清理前几年山东省医疗机构信息化建设过程中的“虚假招标”、“关系招标”、“指派招标”所产生的一连串恶性问题，通过阳光招标，让水平高、服务好、费用低的软件商崭露头角，真正实现县医院信息化工作的提档升级。

　　（六）医院管理制度方面的建议

　　现代医院管理制度的核心是“管办分开、政事分开”以及“两权分离、权责明晰”。架构是以战略规划管理为统领，以全面预算管理、绩效管理为抓手，以资产监管、审计监督为保障，以信息化、大数据为支撑的专业化、精细化、规范化的封闭管理环路。

　　（1）进一步加强全面预算管理引导公立医院提升经济运行管理水平，将所有收支纳入全面预算管理轨道，加强经济运行分析，让医院“花钱心里有底”。在实施全面预算管理的同时，由出资人向公立医院委派总会计师，对出资人负责，协助院长加强医院财务管理、经济分析和风险防范，持续优化公立医院经济管理的专业结构。

　　（2）积极利用科学的绩效管理。绩效管理建立起有效的激励约束机制，引导公立医院落实政府办医宗旨，围绕“改善服务、提高质量、控制费用、便民利民”的绩效导向，促使包括公立医院院长在内的全体员工“履职心中有责”。其中，院长绩效考核的指标体系设计坚持以公益性为核心、兼顾运行绩效，凸显对公立医院运行的正向引导；考核结果“落地”，与院长的年度绩效奖惩、选拔任用、评优评先，以及医院工资总额预算核定等挂钩。

　　医院内部绩效考核与分配制度改革以“两切断、一转变”和“八要素”为目标，即切断临床科室经济收入指标与医务人员收入分配之间的直接挂钩关系，切断医务人员收入与处方、检查、耗材等收入之间的直接挂钩关系，转变以科室收减支结余提成分配的模式，围绕“岗位工作量、医疗质量、病种及手术难易度、患者满意度、成本控制、医药费用控制、临床科研教学、医德医风等”等核心要素来开展医务人员的考核和分配，建立符合医疗行业特点的绩效薪酬制度。

　　当前环境下，建立科学的医护人员的薪酬激励机制既十分重要，也十分迫切。按照学术界思路，充分利用信息化手段建立医护人员薪酬激励机制的方法比较可行。具体来说，就是利用信息系统对医护人员完成病人诊治的数量和质量（尤其是质量）进行具体考评，在医院内部建立信息手段及时采集病人对医护工作的满意程度，同时以卫生计生委监督下的公立医院管理局为上层平台协调建立区域医护人员完成治疗病人的数据档案，在全市范围内跟踪患者二次求医的信息，对病人确诊的同类疾病未完成治疗或者是误诊误治的情况进行季度反馈，从而科学合理的提高或者降低医护人员的薪酬。

　　另外，解除医药之间的利益联系后，怎样杜绝不正当收入和医疗腐败的滋生，同时还要保证医护人员正常诊治病人，学术界认为也可以利用信息化手段进行解决。比如，对医生处方进行数字随机加密处理，药房只能得到授权码，但并不能获得医生的姓名，同时因药品药械的定价权和收入不再归属医院，医生对药品药械使用权虽然影响药品药械的销售量，但是因收益不能和医生以及医生所在科室直接互联，这样便可以根治药企对医生的利益诱惑。

　　（完）　

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