现实的案例证实，医疗过错的原因是医生思维方式的问题。医生的诊断和治疗并没有依据诊疗规范，而是采用快速思维作出决定。这个真实的案例所证明了，医生的思维方式，是把用在一个具体病例上看似成功的经验（针对个案的具体方法）直接类推到另一个患者，而没有考虑到诊疗规范的规定，这也是快速思维方式。快速思维方式所导致的结果是，医生忽视诊疗规范，只是根据快速思维的第一反应作出决定，治疗方法是从一个病人到另一个病人之间直接类推，忽视了个体差异，很容易出错。

　　一、治疗措施一样，结果却是生死之别

　　在看到产科医生的电视剧的时候，我忽然发现医生的或然性思维是出错的原因。但是一直没有得到实际案例的印证。直到一个偶然的机会。有一个医疗纠纷案件的当事人来咨询，碰巧他的一个亲戚是医务人员，而又碰巧这个医务人员是我之前代理的一个案件医院的涉事科室的医务人员。他无意中说到一个案子，法院判决了，他们也认可。但是他们一直不明白的是，有个肾移植术后发热的患者，和之前一个发热的、肾移植的患者采用的治疗措施是完全一样的，为什么之前的那一个治好了，后来的这一个却一天比一天的加重，最后也没能救过来。

　　他说的是这个案例，我代理的是患方。患者是肾移植术后，在入院之前曾经有一段时间发热。在患者入院后，医生为患者实施了大量的激素和抗生素作为治疗措施。患者的病程一直处于进展之中，不断地恶化，并未好转，但是医生却是一筹莫展。虽然经过会诊，但是患者的病情不容乐观，最终虽然查出患者是隐球菌感染，但是在查出隐球菌感染后没过几天，患者就去世了。这个案件经过鉴定和法院审理，认定医院存在过错，承担次要责任。

　　我一直不明白的是，三甲医院的医生，在治疗的过程中，对一个肾移植术后的患者（激素和抗生素虽然不是禁忌，但至少是慎用的），在没有明确适应症的情况下，从一开始入院到最终的死亡的整个过程一直都在用激素和抗生素。患者出现的隐球菌感染应该是和抗生素、激素的滥用有一定的关系，这也是医院承担责任的原因。

　　1.基本案情：

　　患者入院10余天前无明显诱因出现发热。2013年7月7日到山东某三甲医院检查，门诊医生收住院治疗。病历记载：既往史：有手术史，2006年6月进行“右肾移植手术”。查体T：36.6℃，P：80次/分，BP：109/68mmhg。语音震颤正常，未触及胸膜摩擦感，无胸骨压痛，双侧肺部叩诊为清音，未闻及干、湿啰音。入院时未进行辅助检查。医生在入院后给患者使用了激素和抗菌药物。2013年7月10日，医生才为患者实施了CT检查，检查结果为：双肺炎症，肺水肿不除外，请结合临床、建议治疗后复查。2013年7月18日，ＣＴ检查结果为双肺炎症、考虑间质性肺炎，较前加重。2013年7月19日上午，患者被转入重症监护室。2013年7月20日ＣＴ检查结果为：双肺炎症，肺水肿不除外。2013年7月21日ＣＴ检查结果为：双肺炎症可能，请结合临床。2013年7月27日ＣＴ检查结果为：双肺感染、间质性病变，肺水肿不能完全除外，请结合临床及其他检查。2013年7月27日，经过血培养，确诊是隐球菌肺炎。2013年7月30日中午，患者马某去世。

　　2.案件处理情况：

　　经过鉴定，医院没有及时确诊肺炎的病原菌，对肺炎的诊断和治疗存在延误，医院存在医疗过错行为，与患者的死亡之间存在部分因果关系，因果关系参与度为30-40%。当事人认可鉴定的结果，法院判决医院承担35%的责任。当然即使当事人不认可鉴定的结果，一般推翻该鉴定意见的可能性也不大。因为对于如何确定参与度没有一个统一的标准，一般是靠专家的个人判断，很难有证据推翻。这也是目前医疗纠纷案件处理过程中很难解决的问题。

　　但是从案件事实上来分析，患者在入院时体温不高，医院诊断支气管炎的证据不足，大量使用抗生素、激素更是没有依据，由此引起医院获得性肺炎。并且隐球菌感染属于真菌感染，本身就是与滥用抗生素、激素有直接的关系。患者虽然是肾移植术后，但是肾移植术后并不是隐球菌感染的原因。而在患者出现肺炎之后，医院未及时诊断病因，存在错误的治疗。激素、抗生素的使用在一定程度上引起和加重隐球菌感染，促进了病程的进展。我个人认为鉴定结论认定因果关系参与度为30-40%过低。医生存在的过错行为（错误治疗行为），在客观上是有很大的可能引起肺炎的产生和恶化，在没有足够证据证实患者在入院时就存在肺炎的情况下，应当认定医院承担主要责任以上的责任，而不应该是一个次要责任，因为毕竟过错造成的是一个生命的逝去，而原本，是有很大的可能避免这个悲剧的发生的。

　　当然对于患者的原发病在损害后果中的作用，可能仁者见仁，智者见智。比如，有两个杯子，一个是玻璃杯，一个是铁的。如果你不小心把这两个杯子都摔在了地上，当然，玻璃杯很可能就碎了，而铁的一般没事。我们是不是就可以认为，玻璃杯过于脆弱，它自身要承担一定的责任。或者说，碎是玻璃杯本身的原因，不是我们的原因，你看，铁的不是没有摔坏吗？但是，我们是不是也应该想一下，如果不是你的错误，玻璃杯再脆弱，自己也不会掉下来，也碎不了。而当我们知道玻璃杯本身就很脆弱的时候，我们是不是得引起足够的注意，采取足够的防范措施，不要让它有掉在地上的机会。

　　3. 医生存在的过错分析

　　在这个案件中，主要存在的医疗过错在于，医生没有依据诊疗规范的规定进行诊断和治疗，采取了错误的治疗措施。

　　（1）入院时医院医生诊断患者为急性支气管炎的依据不足，收患者住院治疗的依据不足，增加了患者接触致病菌的机会，并最终导致患者感染隐球菌。

　　全国高等医药院校教材《内科学》急性气管-支气管炎【诊断和鉴别诊断】：“根据病史、咳嗽和咳痰等呼吸道症状以及两肺散在的干、湿性啰音等体征，结合血象和X线胸片检查，可作出临床诊断，进行病毒和细菌检查，可确定病因检查。”

　　患者入院时查体T：36.6℃，P：80次/分，BP：109/68mmhg。语音震颤正常，未触及胸膜摩擦感，无胸骨压痛，双侧肺部叩诊为清音，未闻及干、湿啰音，不符合急性支气管炎的诊断标准。

　　（2）入院时被告医院医生为患者使用抗生素违反了抗生素的使用原则，存在过错。

　　《抗菌药物临床应用指导原则》“诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物：根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌感染者以及经病原检查确诊为细菌感染者方有指征使用抗菌药物。﹍﹍缺乏细菌及上述病原微生物感染证据，诊断不能成立者，以及病毒感染者，均无指征应用抗菌药物。”

　　在入院时患者体温正常、双侧肺部叩诊为清音，未闻及干、湿啰音，没有细菌感染的症状和体征，没有细菌感染的病原学检查依据，医生为患者使用抗生素违头孢曲松钠反了抗菌药物临床应用原则，存在过错。

　　（3）患者入院时体温并不高，不存在激素的适应症，医院为患者使用激素存在过错。

　　《卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则》糖皮质激素的适用范围：“3.呼吸系统疾病: 主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。6.严重感染或炎性反应：严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎，若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等，在有效抗感染的同时，可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤；严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮质激素辅助治疗。”

　　患者平时服用的抗免疫排斥药为：赛可平和他克莫司胶囊。患者不存在使用激素的情形，医生在患者入院时为患者使用了醋酸泼尼松（糖皮质激素）没有依据，违反了《卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则》的规定，存在过错。

　　（4）、正是医生错误使用抗生素和激素，导致患者在入院后发生医院获得性肺炎。

　　《医院获得性肺炎的诊断和治疗指南》中指出，医院获得性肺炎是指患者在入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。而先期抗生素、激素治疗是危险因素。

　　2013年7月10日ＣＴ检查，检查结果为：双肺炎症，肺水肿不除外，请结合临床、建议治疗后复查。2013年7月7日9:40患者入院，到2013年7月10日10:30检查结果显示双肺炎症，在入院48小时后在医院发生的肺炎，属于医院获得性肺炎。

　　入院后，医生为患者使用了抗生素头孢曲松钠和激素醋酸泼尼松，这两者都是医院获得性肺炎的医源性危险因素。正是（可能）由于医生错误地为患者使用抗生素和激素，才造成患者在入院后出现了医院获得性肺炎。

　　（5）在患者出现医院获得性肺炎之后，医生并未按照诊疗原则进行诊断治疗，存在过错。

　　《医院获得性肺炎的诊断和治疗指南》指出：“医院获得性肺炎的病原学诊断与社区获得性肺炎的要求与步骤相同。必须特别强调：①准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。②HAP患者除呼吸道标本外常规做血培养两次。④在免疫损害病人应重视特殊病原体（真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒）的检查。”

　　《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》指出 “侵袭性诊断技术仅选择性适用于以下CAP患者：①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效；②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原；③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；④需要与肺感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。”

　　在初始治疗后48-72小时，医生并没有对病情和诊断进行评价。医生并没有尽到谨慎的救治义务，存在过错。在2013年7月10日CT检查诊断为双肺炎症之后，在72小时内，在2013年7月12日之前，患者的病情并无改善，应当视为治疗无效。医生应当应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。但是医生在2013年7月7日至2013年7月28日都没有采取侵袭性检查技术明确病原学诊断，并没有明确病原菌，导致医生的治疗措施都是错误的，并且这些错误的治疗措施造成疾病的进一步进展、恶化。

　　患者入院时体温不高，没有证据证明存在细菌感染，不存在使用抗生素和激素的指征，由于医生的过错，违反诊疗原则，使用了激素和抗生素。肾上腺皮质激素滥用，可抑制机体的免疫反应；大量抗生素的应用，可引起机体菌群失调。这些都为隐球菌的感染和扩散创造了条件。这些错误的治疗措施直接造成患者病情进展，导致患者出现医院获得性肺炎。在患者出现医院获得性肺炎之后，在治疗措施无效的情况下，医生并未采取侵袭性检查技术进行病原学诊断，延误治疗。虽然在2013年7月28日确诊为隐球菌感染，但是为时已晚，患者于2013年7月30日去世。

　　医生违反激素和抗生素的适应症，违反肺炎的诊疗原则，存在错误治疗和延误治疗，而医错误治疗、延误治疗引起并加重了患者病情的进展、恶化，由此造成患者死亡。医生的错误是显而易见的，但是为什么医生会存在这样的错误呢？

　　4.为什么医生会违反激素和抗生素的适用原则，违反肺炎的诊疗规范呢？

　　根据前面我所遇到的那个医生的表述，在这个案例中，医生诊疗决定作出的依据是因为之前有一个“同样的”（实际上是类似的）肾移植术后、发热的患者，用激素和抗生素治好了，所以，这个患者也是发热，也是肾移植术后，所以也给他用激素和抗生素治疗。

　　当他无意间说出当时的这个诊疗的过程的时候，我忽然间明白了，医生的诊断治疗采用的是一种类比推理，将其他患者的治疗措施直接用到类似患者的身上，医生作出治疗措施的依据不是诊疗规范，不是激素和抗生素的适用原则，而是之前的“经验”。

　　这种类比推理，也是快速思维方式的表现形式，医生根据自己的第一反应和经验作出决定，而不是根据诊疗规范。这个时候，我才意识到，快速思维是医生作出诊疗决定的诊疗思维方式，这种思维方式容易出错，是因为所依据是医生自己的第一反应和经验，而不是诊疗规范。这时我才意识到，医生的这种错误的诊疗思维方式不是电视剧的故事情节的杜撰，而是在现实中客观、真实存在的。

　　医生之前有一个肾移植患者，发热，采用激素和抗生素治疗，患者最后痊愈出院。所以当这个患者来的时候，医生认为也是肾移植术后，也是发热（但是这个患者入院时并不发热，是入院之前曾经发热过），两个患者的情况是“一样的”，所以治疗也采用同样的方法（激素和抗生素）。在患者的治疗过程中，医生也发现患者病情并未好转，也有疑问，医生迷惑的是为什么治疗措施（激素和抗生素）在第一个患者是有效的，第二个患者却不起作用呢？但是医生并没有对采取的治疗措施（激素和抗生素）本身是否正确产生质疑，并没有改变治疗措施，因为医生并未意识到自己作出这个决定的思维方式是错误的，所以很难发现自己的错误，所以患者最终因为隐球菌感染而去世。

　　我们一直在说患者之间存在个体差异，治疗措施因人而异，但是为什么医生却是视而不见，直接将治疗方法在两个患者之间通用呢？我们都知道，类推的适用是有严格前提的，不是随便都能用的。而患者之间的治疗措施是不能类推的，因为，患者之间存在个体差异，病情之间存在个体差异，推理的前提可能是错误的（两个患者的病情未必相同，病情即使相同，体质也不同），依据也可能是错误的（上一次患者所谓的治好未必是治疗措施的作用，或者两次发热的病因未必一致），所以结论就可能是错误的。这种类比推理本身就容易出现错误，出现错误是正常，不出错是例外。只有两个患者的疾病一模一样，而且恰巧治疗方法也是符合规范所要求的，这种情况下，这种类推才是正确的。但是这几乎是不可能的，所以，肯定要出错。

　　既然我们都知道患者之间存在个体差异，医生为什么会忽视个体差异呢？这是快速思维的特性造成的，因为快速思维特点是快速得出结论，不关心对错，所以，基于快捷和省力，快速思维往往依据是第一反应和经验迅速作出决定，而不是依据诊疗规范按部就班的思考。当医生用快速思维作出决定的时候，并没有用的诊疗规范，只是根据自己的第一反应作出决定。医生在诊疗过程中没有用到诊疗规范，所以，当我们事后用诊疗规范衡量的时候，就发现医生的诊疗行为违反了诊疗规范。

　　节选自《医患关系的密码》第一篇第二章第四节