之前笔者的《“医养结合”的痛点在“医”不在“养”》中提到，发展“医养结合”的关键，在于让老人不出社区就能获得便捷的医疗服务，基层医疗机构至关重要。事实上，新医改八年以来，“保基本、强基层”一直是重点工作，但买了设备、涨了工资，公卫经费哗哗流淌，基层机构却一直“不得人心”。悖论在于，在行政等级化的体系中，越强调“基层”，基层就越难发展，只能是金字塔的底端。

　　自新医改以来，“保基本、强基层、建机制”一直是改革工作重心。具体到基层医疗机构改革，“保基本、强基层、建机制”的具体含义是什么？

　　一、何为“保基本、强基层”？

　　就主要提供门诊服务的基层医疗机构而言，所谓基本医疗服务（Primary Care），主要包含以下三个方面的内容：首先，也是最基本的，普通门急诊服务、既包括感冒发烧这些小病，也包括慢性病管理，其次是基本公共卫生服务，第三是提供合理的转诊建议，对于自己不能诊治的疾病向患者推荐合适的医疗机构或专科医生。所谓“保基本”首要就是保证城乡居民的上述基本医疗卫生需求能够得到充分满足。

　　那何谓“强基层”？首先我们需要明确基层医疗机构的具体含义。对于城镇地区，基层医疗机构指社区卫生服务中心（站），这无异议。农村地区的基层指什么？大多数人认为是卫生院和村卫生室，那么到底真正的基层医生是村卫生室的村医还是卫生院的乡医？应该是村医，而不是乡医。改革以来，交通的发展使得县医院的有效覆盖范围显著扩大。人口密度较高、交通便利的平原地区的乡镇卫生院在整个农村医疗服务体系中实际上已经无足轻重：就便利程度和经济性而言，它远不如村级诊所，就医疗技术和医疗质量而言，它又远不如县医院。

　　因此，对于人口密度较高、交通方便的平原地区，现有卫生院合理的发展方向是两个：一部分变成不设住院床位的社区门诊部，向方圆几公里的城乡居民提供较好的门诊服务，无住院服务，也就是变成和村医功能一样的基层医疗机构；一部分有基础、有条件的走向二级医院或专科医院，以向周边居民提供较好的住院服务为主，不再是基层医疗机构。

　　也就是说，农村地区的基层医疗机构和基层医生指的是村诊所和村医，而不是卫生院和乡医，因此，也不应该再强化卫生院。目前,交通便利的平原地区卫生行政部门不鼓励甚至已经禁止卫生院做手术,即使像产妇顺产这种相当简单的业务也已经普遍不允许卫生院从事,那么卫生院的主要任务就是普通门诊服务和公共卫生任务了。大多数卫生院拥有执业医师3-5人左右，从规模上讲不过是一个合伙制诊所的规模。这样的卫生院功能定位和村诊所差异不大。

　　换言之，对于农村地区来说，强基层指的是强化村诊所和村医的医疗服务供给能力。因此，那些打击村医积极性、损害村医利益、弱化村医的政策和做法都不是“强基层”而是“弱基层”。

　　显然，一个强有力的基层医疗机构应该满足以下条件：能够吸引好大夫、培养好大夫、留住好大夫，激励在基层执业者做好大夫。唯有如此，才能使基层医疗机构的服务能力得到强化，吸引城乡居民“小病进社区”。只有做到了这一点，才算是“强基层”。

　　二、如何“建机制”？

　　下面我们来看看所谓“建机制”是什么意思？这是基层医疗体制改革的根本，改革就是体制和机制改革，没有好的体制和机制，不可能实现“保基本、强基层”的目标。

　　以安徽省基层医疗卫生机构综合配套改革为代表的基层医疗机构改革，建立的是公立卫生院（社区中心）占据绝对主导地位的基层医疗组织结构，其中村医又被纳入乡村一体化管理。卫生院和社区中心采取的是“定岗定编定工资标准”的人事制度和“收支两条线+绩效工资制度”的收入分配制度。这样一种体制，形成的是“行政等级制+弱激励机制”，最终导致的结果是：基层医疗机构吸引不到、留不住好医生，同时在位的医生人浮于事，严重缺乏工作积极性。

　　我们来详细说明一下为什么会是这样一种结果：首先，一旦整个医疗服务市场形成以公立机构占据主导地位的格局，那么就必须、必然建立严格的行政等级制，这是公有体制下缓解“公地悲剧”的不二法则，只有按照严格的行政等级层级分配公有资源，才能使得这一公立主导体系维持一个基本的效率，防止租金被彻底耗散。

　　也就是说，在医疗服务市场由公立机构主导的情况下，医疗资源包括作为核心资源的医生，也包括与之相对应的医生工资标准等都必然按照行政等级分配，那么优质资源包括优秀医生这一核心资源必然呈现金字塔结构，行政级别越高的医疗机构获得的优质资源包括好医生越多，而处于最底层的基层医疗机构获得的肯定是最差的医生。对此，经济学中早有系统的分析，也为中国的实践所证实。

　　因此，一旦将基层医疗机构回归到以国有事业单位体制主导的格局，行政等级制必然出现，由此留在基层的医生必然是水平最差的医生。

　　此外，在乡村一体化体制下，一方面村医作为卫生院的下属，成为这个等级制体系的最底层，另一方面村医没有国有事业单位身份，不是国家雇员，这又使得村医成为受卫生院管理和控制的体制外人，既是最底层、又在体制外、还被管理，当然就成为了最弱势群体：有义务和责任，但却没有权益和保障。这种做法怎么可能强化村医队伍、提高村医的工作积极性？

　　其次，尽管以“安徽模式”为代表的基层医疗机构改革方案中强调“加大绩效工资比重、加大绩效考核力度，以充分调动医务人员的工作积极性”。但公立医疗机构中实际实施的必然是“收支两条线制度+财政支付工资”的体制，由此形成的薪酬制度必然是论资排辈的平均主义大锅饭制度：同样的学历、资历和岗位，拿同样的薪酬。个人薪酬与个人的实际劳动付出、与最终的劳动成果，并无多大的相关关系，所以必然是一种弱激励制度。原因在于：

　　其一，在对医生进行绩效考核方面，政府行政部门面临着严重的信息不对称问题。即政府行政部门没有办法对医务人员进行有效的绩效考核。我们可以给出一个实际例证：在此次基层医疗机构改革实施的绩效工资制度中，各地卫生行政部门普遍给卫生院和社区中心医务人员设置了两个绩效考核指标，一个是门诊量，意在反映医务人员的工作量，同时也说明其满足城乡居民门诊需求的程度，这个指标是正向指标，越高越好；另一个是均次门诊费用，意在反映医务人员控制医疗费用的程度，同时也说明城乡居民的医疗负担，这是个负向指标，越低越高；表面看来，这是很不错的两个指标，前一个指标能够反映基层医疗机构解决城乡居民“看病难”问题的程度，后一个则反映解决城乡居民“看病贵”问题的程度。

　　但事实上，医务人员很容易操纵这两个指标，调研中我们发现，财政全额发放工资以后，各地基层医疗机构医务人员的做法如出一辙：诱导轻病病人甚至无病者多看门诊，比如建议老年人两天来量一次血压，以此做大门诊量同时降低均次费用，同时满足了两个考核指标的要求；与此同时他们又将重病者推诿到县级医院看病，从而降低实际工作量和工作强度。医生如此做，实际上加剧了城乡居民的“看病难”（需要跑到更远的县级医院排更长的队看病）和“看病贵”（县级医院门诊费用高）问题，但是他们完全达到了政府确定的考核指标要求。

　　其二，在绩效考核方面，政府行政部门存在着明显的激励不相容问题。政府官员对医生的考核工作是典型的花别人钱为别人办事的行为，政府官员缺乏积极性把考核工作认真做好，所谓的绩效考核最终流于形式主义。

　　其三，公有体制下，不能允许医疗机构及其医生拥有收入自主权，不允许医生之间和医疗机构之间出现较大的收入差距。其中的逻辑很简单：因为在固定资产和运营经费来自于国家财政的情况下，在拥有国家赋予的行政垄断地位和其他特权的情况下，在拥有国家信用担保的情况下，我们很难弄清楚公立机构的高收入到底是来源于其管理者及医务人员的高水平和努力工作，还是来自于国有资产、国家信用和行政垄断产生的租金，因此没有足够的理由和证据允许公立机构的员工“多挣多得”，否则其管理者及其医务人员很可能是把主要精力放在争取更多的财政投入、更大的行政特权以及更大幅度滥用国家信用上，而不是放在提高业务水平和努力为患者服务上。因为依靠前者比后者更容易“多挣”。

　　我们之所以明确规定包括公立医疗机构在内的所有国有事业单位的个人工资标准和整个单位的工资总额标准，明确规定其要“严格控制人员经费（包括基本工资、绩效工资即津贴和奖金、社会保障缴费、住房公积金等）”，“制定具体的工资总额控制指标。”其中的逻辑就在这里。只要维持公立体制，这个规定就是合理的。

　　（未完待续）