私人或合伙执业的个体诊所，资产、信誉和劳动所有者集一身，资本、信誉和劳动收益归于一人不会产生任何激励扭曲，不管是通过做大固定资产、做大机构信誉还是提高个人业务水平并且努力工作，都是社会最优的选择。而投资方不是从业医生的私营医疗机构，对于收入分配，可以通过资本市场和人力资源市场上要素的自由流动以及内部的相互协商机制形成最优制衡，也是对社会有利的格局。显然，民营医疗机构没有向政府索取更多投资和特权的权力和能力。因此，也就不需要对其收入分配自主权做很严格的约束，对不同医生之间、不同医疗机构之间的收入差距也没有必要干预。由此，自然形成“多劳多得、少劳少得、不劳不得”的强激励收入分配机制。

　　因此，公立机构形成的必然是一种弱激励机制，激励理论早就指出过，激励机制也是一个筛选机制，能力高者及愿意努力工作者倾向于选择强激励方案；而能力弱者及更愿意工作安稳者倾向于选择弱激励方案。此次基层医疗机构改革实践再次提高例证支持这一结论，自2010年基层医疗机构开始实施收支两条线制度以来，各地普遍出现了受到患者认可的高水平医生流失现象。

　　总结一下，公立主导导致的行政等级制使得留在公立基层医疗机构的医生必然是最差的医生，真正意义上的公立医疗机构所必然出现的“收支两条线+定岗定编定工资标准”导致的弱激励机制又会进一步挤走好医生、同时抑制医生努力提高自身业务、努力工作的积极性。这样的做法怎么可能会是“强基层”？

　　于是乎，毫不奇怪，当我们形成了由真正的公立机构主导的基层医疗服务供给格局时，城乡居民在这些公立卫生院（社区中心）看到的基本是最差的医生以最差的工作态度工作。所谓“真正公立”的含义，正是某些人近年来一直在呼吁的“财政投入一定足额到位、医务人员的工资要由财政足额发放、医疗机构的运营经费和基本建设经费财政给予充分保障、医务人员的个人收入不能和医药收入挂钩”，也就是“收支两条线+财政保障工资和基本运营经费”的制度。

　　安徽模式的根本问题在于改革方向没有做对，把医改变成了药改。相比较而言，由于基层医疗机构面临着较强的市场竞争，从而高价卖药的能力较弱，因此和二三级医院相比，其药价虚高问题要弱得多，药品费用也不算高，城乡居民的不满也弱得多，数据可以完全可以这一点，基层医疗机构承担了全国全部门诊量的62%，住院量的28%，但其药品费用不到全国总药品零售额的10%。

　　换句话说，对于基层医疗机构来言，药价虚高问题不是主要矛盾，城乡居民对药价虚高的不满也不是针对基层医疗机构的。基层医疗机构的突出问题是医疗服务水平包括技术水平和质量水平严重偏低，不能有效满足城乡居民就近看病的需求，不能完成把大部分门诊需求留在基层的任务，从而使得城乡居民蜂拥到二三级医院就诊，加剧了看病难和看病贵现象。

　　因此，基层医疗机构改革应该着眼于能力建设而非药价虚高问题。基本药物制度尤其是安徽模式的根本问题就在于它不仅不能、不仅没有提高基层医疗机构的医疗服务供给能力，恰恰相反，它明显弱化了基层医疗机构的服务供给能力。重回国有事业单位体制的定岗定编制度和收支两条线制度重新造就了铁饭碗大锅饭制度，它奖励了医疗技术差服务态度差、懒散的差医生，打击乃至挤出了技术水平高、服务态度好、工作努力的好医生。并形成了明显的负激励机制，使得年轻医生热衷于熬资历而不是学技术。

　　三、基层医改的目标模式

　　很多人一直奇怪，为什么英美德日等发达国家的诊所有那么多高水平的医生？也一直希望我们能够有足够数量的高水平全科（家庭）医生留在基层，建立分级有序诊疗、合理分工的医疗体系。遗憾的是，许多人没有弄清楚的是，英美之所以如此，是因为人家的基层医疗机构是以民营为主体的，他们不会出现“等级制+收支两条线”制度，当然能够吸引好医生去诊所并且留在诊所。而公立主导的基层医疗服务格局不可能做到这一点。

　　其实并不需要看美国英国的医生怎么样，看看中国的律师就可以。律师和医生这两个行业非常相似，都是依靠专业知识和职业声誉执业的。从上个世纪八十年代开始，中国的律师行业就走向了以个人或合伙执业为主体的民营主导格局，因此，今天我们看到的景象是，只要获得执业律师资格证书，就可以合法执业了，律师行业没有复杂的行政等级、更没有复杂的初中高级职称划分，只有由律师个人能力及声誉所决定的收费标准差异。

　　律师事务所遍布大中小城市乃至乡村地区，他们既向弱势群体提供免费的公益性法律援助，也面向全社会提供各种收费的法律服务，他们所提供的服务，满足了城乡居民多样化、多层次的需求。管办分开和开放市场准入是律师行业健康快速发展的两个关键。这一经验对医疗行业很有价值，值得新医改方案借鉴。

　　事实上，中国好的门诊大夫并不像一些人所说的那么匮乏，二三级医院的门诊部有许多专注于门诊业务的好大夫。问题的核心是，或者说问题的正确问法是，为什么中国的好大夫不去社区工作？

　　行文至此，基层医疗改革的目标模式已经相当清晰了：那就是像英国、美国等、日本发达国家一样，像我们的台湾和香港地区一样，除执业资质要求外，放开准入、形成自由执业的、以私营诊所为主体的初级医疗服务供给格局。

　　“人人享有基本医疗卫生服务”的政策目标，也就是说降低城乡居民医疗负担、保障全体公民充分有效获得基本医疗服务的任务，应该通过全民医保制度来完成，政府的任务是为全民医保筹资、补需方，同时为形成竞争性的医疗服务格局创造政策和制度环境。即便是公共卫生服务，政府很大程度上也不需要举办公立机构，而是通过政府购买就可以完成。

　　事实上，目前农村地区的公共卫生服务很大程度上就是政府购买模式，因为承担了农村地区大部分公共卫生服务任务的村医并不是国有事业单位职工，而是民医，由他们从事公共卫生服务，然后政府支付报酬，是一种典型的政府购买模式。国务院文件也明确指出“对乡村医生提供的基本公共卫生服务，主要通过政府购买服务的方式进行合理补助”。如果我们认定采取这种模式提高了“公共卫生均等化水平”，那就意味着采取政府购买服务的形式也能够实现“公共卫生均等化”。

　　具体说来，基层医疗机构改革的目标模式是：（1）提供包括公共卫生服务在内的初级医疗服务功能的全科家庭医生以个体或合伙执业为主体，也就是以民营诊所为主体；（2）城乡居民的基本门诊费用60%以上由医保负担；（3）全科（家庭）医生成为整个医疗服务体系的守门人，城乡居民首诊须到全科医生诊所，转诊由全科医生负责；（4）城乡居民拥有自由选择定点门诊机构的权力；（4）医保对作为守门人的全科医生采取按人头付费或其它适宜的（比如门诊个人账户）付费机制，医保资金跟着参保者走；某些公共卫生（比如妇幼保健、健康教育、健康档案等）经费也完全可以采取按人头付费，并且费用跟着参保者走的模式。

　　这其实正是那些醉心于“政府主导”体制的政府部门和学者所心仪的“英国模式”中的基层医疗服务供给格局。尽管英国实施的是全民公费医疗制度，但其中承担着医疗服务市场“守门人”角色的全科医生却是独立开业或者以合伙制形式执业的。我们希望建立以全科医生为主体的基层医疗服务格局，问题是，哪个成功建立了全科医生制度的国家，全科医生不是以自由执业为主体？不是以民营诊所为主体？

　　环顾世界各国，鲜有基层医疗机构以公立为主体取得成功的案例。

　　文发表于《新世纪周刊》杂志2011年第50期，发表时有删减；欢迎分享转载；图片源自网络。

　　（完）