两会在即，关乎民生的医改定然又是话题焦点，如“以药养医”、“价格调整”、“薪酬改革”等等。但大家伙发现没，讨论来讨论去，总是老问题还没彻底解决，新问题就接踵而来。这问题就改不好了？其实改革如治病，不找“根”，不动“本”，总是追着“标”治，哪里乱象改哪里，得了“一时爽”，却免不了“反复愁”。

　　今日推文，朱恒鹏教授细谈医改核心：医生薪酬改革，不破属性不好办。

　　一、“单位人”：医生薪酬与医疗服务收费水平无关

　　公立医院传统事业单位体制的核心是：其用人制度和与之相适应的人事薪酬制度是“铁饭碗加论资排辈的平均主义大锅饭”。在这种制度下，医生薪酬通过行政措施，按照行政等级确定，与医疗服务收费水平无关，所以医疗服务价格不会也没必要体现医生的医疗服务价值，也没有市场机制来形成医生医疗服务和其人力资本的市场价格。

　　表面上看，“以药补医”机制是医疗服务和药品价格扭曲的结果。实际情况却并非如此简单。和“以药补医”一样，医疗服务定价偏低也仅仅是个现象或者说结果，而非原因。这两个现象的根本原因是整个社会经济体制已经走向市场经济体制，医疗服务体系却依然固守传统计划体制下形成的公立医院主导体制，也就是公立医院行政垄断体制，且公立医院依然固守传统的事业单位体制，绝大部分医务人员依然保留国有事业编制身份，依然是拥有国有身份铁饭碗的国有职工，而不是和市场经济体制相适应的自由执业者身份。

　　现行的所谓严重低于医生人力资源价值的医疗服务定价，正是传统事业单位体制的产物。我们也正是通过事业单位体制和事业编制身份实现和维持行政等级制的。换言之，迄今我们依然按照行政等级制的方式配置医疗资源包括医生的待遇，并形成了与之配套的人事薪酬制度。

　　适应市场经济体制的人力资源配置和收入分配制度，应是“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”。市场通过自由竞争形成的医疗服务价格和医生收入水平是供需双方充分博弈的结果，就是合理的医疗服务价格和医生收入水平，不会出现长期性的畸高畸低现象。医术高、服务态度好、接诊病人多的医生收入高。但现有体制下，体制内医生公开合法的收入则是由政府明文规定的事业单位薪酬水平，即“论资排辈的平均主义大锅饭”水平。市场按照“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”原则确定的收入分配机制和薪酬水平，与国有事业编制身份这种铁饭碗制度形成的“论资排辈的平均主义大锅饭”收入分配机制和薪酬水平之间存在显著的冲突。两种相互冲突的人力资源配置机制和收入分配机制“和平共处”，维持这种“和平共处”局面的机制正是“以药养医”体制，现在备受诟病的以药养医体制的核心就是通过药品回扣支付医生市场化报酬的机制。

　　所谓医疗服务价格水平，实际上就是医生人力资源的价格水平，本质上就是医生的报酬水平。医疗服务价格形成机制，实际上就是医生的收入分配机制或者说薪酬机制。所谓理顺医疗服务价格，形成科学的医疗服务定价机制，实质就是理顺医生的薪酬水平和薪酬形成机制。不废除国有事业编制身份这种铁饭碗制度，怎能形成优胜劣汰制度？没有优胜劣汰制度，怎能形成“多劳多得、优绩优酬”的薪酬制度？形不成“多劳多得、优绩优酬”这种收入分配制度，所谓理顺医疗服务价格、形成科学的医疗服务定价机制又怎么可能？

　　二、“社会人”：医生走向自由执业已无大的制度障碍

　　和现代市场经济国家中医生均为自由执业者截然不同，中国的医生迄今也不是自由执业者，绝大多数还是拥有所谓国有事业编制身份的国有事业单位职工，或者通俗说法是“单位人”而非“社会人”，最关键的是获得事业编制身份就意味着获得了“铁饭碗” ，终身无失业和离职之忧，除非自愿离职或因违法而被开除公职。我们也正是通过事业单位体制和事业编制身份实现和维持行政等级制的。

　　现行事业单位体制的工资和养老制度具有明显的行政等级制特征，相同工龄、学历、职称、行政级别、岗位的职工：1）事业编制身份的职工工资和养老金比企业身份员工高；2）行政级别越高的事业单位，工资和养老金越高，而且个人的工资和养老金完全和所在单位所捆绑。同一个人在不同级别的事业单位，工资和养老金不同；与之对应的是，同一个单位，相同学历、工龄、岗位的职工，拥有事业编制身份和没有这一身份的人，在岗的薪酬和未来的退休金也有巨大差异。同工不同酬，事业编制身份和单位身份决定了个人的工资和养老金待遇。这是典型的单位人身份制度而非社会人制度。

　　建立适应市场经济体制要求的、符合医疗行业特征的、公开透明的、“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的人力资源配置机制和薪酬机制，关键是废除医疗行业的国有事业单位体制和事业编制制度，将医生由“单位人”转变为“社会人”，实现医生的自由执业，从而形成竞争性的医生人力资源市场。

　　2014年5月15日由国务院颁布、自2014年7月1日起施行的《事业单位人事管理条例》，明确要求事业单位实行全员聘用合同制，工作人员依法参加社会保险，依法享受社会保险待遇。2015年1月14日，国务院发布了《国务院关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定》，明确规定机关事业单位与企业等城镇从业人员统一实行社会统筹和个人账户相结合的基本养老保险制度，都实行单位和个人缴费，都实行与缴费相挂钩的养老金待遇计发办法，从制度和机制上化解此前机关事业单位和企业从业人员养老保险制度“双轨制”的矛盾。因此，妨碍医生自由执业的最大制度障碍，已经从政策层面上予以突破，这个决定若能尽快不折不扣地予以贯彻执行，公立医疗机构实施全员合同制改革，全员加入社会保险，医生走向自由执业已无大的制度障碍。

　　为什么这么说？这次改革的基本思路是“一个统一、五个同步”。一个统一即机关事业单位与企业等城镇从业人员，统一实行社会统筹和个人账户相结合的基本养老保险制度，从制度和机制上化解“双轨制”矛盾。五个同步：1.机关与事业单位同步改革。2.职业年金与基本养老保险制度同步建立。3.养老保险制度改革与完善工资制度同步推进。4.待遇确定机制与调整机制同步完善。5.改革在全国范围内同步实施。也就是说通过这次改革，建立统筹互济、社会化管理的养老保险制度，促进能进能出、合理流动用人机制的建立。

　　这次改革确定了机关事业单位员工流动，养老保险关系转移接续工作如何做：“参保人员在同一统筹范围内的机关事业单位之间流动，只转移养老保险关系，不转移基金。参保人员跨统筹范围流动或在机关事业单位与企业之间流动，在转移养老保险关系的同时，基本养老保险个人账户储存额随同转移，并以本人改革后各年度实际缴费工资为基数，按12%的总和转移基金，参保缴费不足1年的，按实际缴费月数计算转移基金。转移后基本养老保险缴费年限（含视同缴费年限）、个人账户储存额累计计算。”按照这些规定，医生在公立医院之间流动，从公立医院流动到民营医院，养老保险关系转移接续已经不存在制度障碍，特别是在同一个统筹区域内流动，比如在北京、上海、广州及省会城市市内不同医疗机构之间流动，养老保险关系转移接续已经基本不存在困难，医生不再存在此前离开公立医疗机构就完全放弃原来养老待遇的问题。

　　三、还需哪些配套改革

　　1.修改《执业医师法》。取消对医生执业的限制，明确规定凡是有合法执业资格证书的医生，可以自主开办诊所，无需审批，只需在卫生监督部门备案即可。

　　2.改革医生职称制度。近期目标是建立适应“医、教、研、管理”不同岗位特点的职称评审体系，评聘分开。远期改革目标是和国际接轨，除教学医院外，其他医院取消职称制度。

　　3.限期实现医疗行业各级各类行业协会、职业协会与行政机关真正脱钩，使其成为真正意义上的社会自治组织、行业（职业）自律组织和行业（职业）权益维护组织。

　　4.放开非公立医疗机构位置、规模和数量限制，让民营医疗机构投资者自主选择设置地点、机构性质和机构规模。

　　5.取消公立医院行政级别。公立医院实施法人化改革，建立完善的法人治理结构。废除公立医院院长行政级别和国家干部身份，公立医院院长走向专业化、职业化。

　　6.医疗保险体制也需相应改革。医保经办部门应该尽快引入医保医师制度助推医生自由执业，引导优秀医生分流到社区，分流到民营医疗机构；利用社区医疗机构和民营医疗机构的竞争和分流能力，形成充分竞争、分级诊疗的医疗服务供给格局。对公立和民营医疗机构一视同仁，凡拥有合法医疗执业资质的各类医疗机构同等获得社会医保定点资格。