日前，国家卫健委印发《疑难病症诊治能力提升工程项目储备库的通知》，将113所大型三甲医院纳入工程项目储备库。要求各地积极引导项目医院，向主要收治疑难重症患者和医学关键技术攻关转型。对此，有分析人士认为， 大型三甲医院将根据规划快速转型，将科研力量集中在疑难杂症上，可能会逐步关掉普通门诊。把常见病，通过医联体的延展服务留在下级医院。这个通知向医疗界传递出了三个非常强烈的信号。

　　医改给出的信号：分级诊疗方向清晰、明确

　　新一轮医改以来，由于医疗保障体系的建成。极大释放了老百姓的就医需求。这一点从主管部门的统计数据可见一斑：2008年49亿人次，2016年则为79.3亿人次。八年间，在医疗机构没有大幅增加的同时，增量了30亿服务人次。而且这么大体量的增幅绝大部分由大医院承担。同期，国家投入巨资建设的基层却处于门前冷落鞍马稀的境地。在这种情况下，病人不满意、医务人员不满意、有关部门不满意。为了改变这种无序的就医状况，医改把分级诊疗作为一项重要工作来推动。于是，各项政策、制度、规定逐步出台：

　　2015年9月，国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出了分级诊疗的方向；

　　2017年1月，卫计委《“十三五”国家医学中心及国家区域医疗中心设置规划》，改变医疗服务体系不完善，推动分级诊疗发展；

　　2018年4月，卫健委印发《疑难病症诊治能力提升工程项目储备库的通知》，进一步强化分级诊疗发展方向；

　　2018年政府工作报告也提出要推进分级诊疗和家庭医生签约服务。

　　在医改政策的指导下，各地也逐步开展分级诊疗探索工作，如广东东莞市、浙江宁波市、上海等地，一些三甲医院开始关停普通门诊，让常见病、多发病回归基层。使得三甲医院能够专心做好疑难病症、危急重症、科研等自身能力相符的工作。

　　三甲医院：“大小通吃”的发展方向即将步入末路

　　这些年，得益于医保体系的建立健全，医疗市场的急剧增大。使得一些三甲医院扩张势头很猛，有的建高楼、有的建新医院、有的造分院、有的兼并其他医院，三甲大医院的扩张后，必定会利用大医院的自身优势，把大量的病人从基层虹吸而来。不管是重症病人，还是小小感冒三甲医院一律通吃。

　　“大小通吃”的发展方向是不可持续的。这种粗放式的、掠夺性的发展方式，负面作用是非常明显的：从医疗机构的角度来看：不仅使得三甲医院大而不强，还严重压制了基层医疗机构的发展；从医务人员的角度来看：大医院医务人员疲惫不堪、基层医务人员业务能力荒废退步；从病人角度来看：貌似享受到较好的医疗服务，但是服务体验不好、看病支出加大等问题非常突出；从医保资金安全运行来看：越是大医院，医疗费用越高，大家一窝蜂都到三甲医院去看病，医保资金运行压力非常大。

　　三甲医院关停普通门诊，传递出的信号非常明显，三甲医院不应该与基层无序竞争，。继续保持这种发展方向，今后肯定会受到医保、医院规范、财政资金、科研等多方面制约，前途肯定不妙。三甲医院应该要做那些与自身能力匹配的工作才是未来发展的方向。

　　基层医院：提升能力，接得住是第一要务

　　三甲医院关停普通门诊，应该是一个渐进的过程，不可能简单依靠行政命令一关了之。最关键的是，三甲医院关停普通门诊，基层医疗机构要接得住才行。所以，基层要努力提高自身服务能力。目前，正在实施的医联体、医共体，让不少大医院的专家能够下到基层医院，这能够起到非常好的传帮带作用；另外三年住院医师规范化培训也进行了有些年头了，这些人进入到基层后会带动基层整体能力的提升；有些省的基层医疗机构的药品目录已经与大医院药品目录一致，这也有利于慢性病患者回归基层；而家庭医生签约服务，能让老百姓预约大医院专家、大型设备检查、住院报销比例提高也是一个利好消息；当然，基层与大医院利用远程会诊体系也是一个不错的举措。

　　基层的服务能力提高了，三甲医院分流下来的病人接得住、留的牢，这是实施分级诊疗体系中的关键。只有基层接得住，病人留得住，分级诊疗才会逐渐发挥出应有作用。

　　作者：吴金华