据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》要求，到2020年，我国所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。在政策的引领下，如今医联体已经遍地开花，但是医联体要如何运作，才能使得基层服务能力进一步提升呢？

　　县域的医疗机构主要是县级医院、卫生院和社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站，以及县域内的民营医疗机构。

　　这些基层医疗机构医疗服务能力的高低直接关系到病人能否留在基层。

　　实际上，这些年来，基层医疗服务能力的不升反降，大量的常见病、多发病涌向城市大医院，导致大医院不堪重负。

　　为了改变这种不合理的就医秩序，有关部门开始推行医疗联合体（医共体），希望通过大小医院联手，把大多数的常见病、多发病留在基层。

　　于是各种层次的医联体纷纷出现，大医院与县级医院的医联体、县级医院与卫生院的医联体、卫生院与卫生室的医联体，一时间，医联体遍布各地。

　　大医院与县级医院的医联体作用明显，而县乡医联体的作用则值得关注。下面先以两家基层医联体为例来看看县乡医联体能发挥怎样的作用？

　　01.医联体专家基层坐诊病人寥寥

　　某卫生院按照上级统一部署，与县人民医院结成了医联体，其实与县人民医院同步结成医联体的还有另外6家卫生院。

　　县人民医院每周派一位专家到卫生院坐专家门诊，本以为病人会很多，没想到一开始，专家的病人就寥寥无几，卫生院领导动员卫生院其他医生给专家介绍病人，但是有些病人还不买账。

　　几个月下来，专家每次坐诊看的病人都是个位数！

　　专家也很郁闷，自己在县医院忙的连上厕所的功夫都没有，在卫生院居然闲的发慌。虽然卫生院支付一定费用给专家，可是时间一长，专家也不愿意来，而卫生院的积极性也不高，可是，医联体工作时上级规定的动作，必须要落实。

　　就这样，这种专家在卫生院坐诊为主的医联体就成为一种鸡肋存在了！为什么好事会办成这样？

　　这种以县级医院专家坐诊为主要形式的医联体是大多数县乡医联体的模式。其发挥分级诊疗的作用极其有限，基本上是应对上级考核要求建立的，并不能很好地起到分流病人、提升基层医疗服务能力的作用。

　　至于专家在基层大多数不受待见的原因也很复杂：

　　一个是专家大多数是专科专家，基层老百姓看病更多的是全科形式的杂病，内外妇儿都要会看，这一点，显然是专科专家难以适应的。

　　二是专家更需要医院整体实力的支持才能有效开展工作。药品不齐、辅助检查缺少、会诊团队匮乏是卫生院的现实，卫生院显然不能提供专家所需要整体支持。

　　三是上卫生院看病是熟人看病。纯粹是来看医生，而不是来看病，真的要看病早就到大医院去了，所以专家病人寥寥也就不难以理解了。

　　02.深度结合的医联体效果显著

　　某县人民医院以全托管的形式与某中心卫生院结成医联体。

　　县级医院选派一名人员担任中心卫生院的院长，同时抽调人员建成管理团队和专家组进驻中心卫生院。这种医联体从人员、设备、财务、管理等方面与上级医院实施同质化管理。

　　这种完全型托管医联体有执行力，在管理团队和专家组的帮助下，优化了卫生院的管理层，重构了卫生院的中层干部，在县人民医院专家团队的帮助下，确定了卫生院重点专科优先发展方向。

　　针对性邀请县人民医院专家对卫生院重点专科予以大力扶持，同时争取县人民医院在大型设备方面的支持。经过一年来的发展，中心卫生院的门诊量、住院人次、手术量、手术等级都大幅度提升。

　　而且一些疑难杂症和危急重病人都能有迅速、有效地转诊到县人民医院，这使得中心卫生院在周边老百姓的影响力也明显增强。

　　这种将基层卫生院托管给县级医疗机构的医联体将优质医疗资源下沉到基层，让常见病多发病留在基层，真正起到了分级诊疗的作用。

　　紧密型医联体面对的四大问题

　　既然这种医联体能够真正发挥分级诊疗的作用，为什么不将县乡医联体都建设成这种托管型的呢？

　　实际上要建成这种医联体面临的问题不少：

　　一是医院的行政归属不一致。卫生院一般属于乡、镇基层政府，县级医院属于县政府。由于行政归属不一，在管理上、财政资金的拨付上都有是很大的不同，协调起来很复杂、很麻烦。

　　二是县级医院精力有限。搞个一两家还行，搞多了对县医院平稳运行和发展也有影响。

　　三是新的管理团队对基层医疗机构原有管理团队的冲击，管理层不统一就会出现下面医务人员不知道听那一个领导的，医联体管理层处理不好一定会影响基层医院的正常运作。

　　四是对卫生院的另一大工作—公共卫生工作有冲击。本来基层不少医务人员不愿意承担公共卫生工作，相对来说他们更愿意从事医疗工作，因为成就感更强，而县级医院管理团队对公共卫生工作的不熟悉，会出现医疗强、公卫弱的情况。如果处置不当会导致公共卫生工作出现一定程度的滑坡。

　　任何事情都有多面性，县乡医联体也不例外，好处是能够提升基层医疗服务能力，把常见病、多发病留在基层，可以逐步构建起分级诊疗体系。

　　但是在医联体的运营机制、分配机制、人员流动等方面还有不少问题，尤其是在提升医疗业务能力的同时，有可能出现公共卫生工作下滑的局面。

　　希望要探索建立起行之有效机制，在提升医疗的同时，让公共卫生也能得到同步提高，一定要避免按起葫芦浮起瓢的现象！

　　作者：吴金华