该文是2013年8月31日在市医改研讨会（诸葛亮会）上的发言稿的浓缩版，现在看来，仍然有借鉴意义，大过年的，也没有啥合适的新闻热点，于是就拿来用用。

　　医改四年，各地经验满天飞，大多以政府加大投入强推为特点。前几日，又有三明医改 “走了一条不靠增加财政投入的改革路径”，很新鲜。但是真是假，不身处其中，难以评判。

　　贫困山区，既缺钱又缺人，怎么实现自己的医改之路呢？笔者认为：

　　一要认清形势

　　医改4年，成败各有不同评说。官方认为取得阶段性成果，民间认为越改越乱。老百姓看到的是看病依然难依然贵。基药政策，导致基层无药可用，县级“减少多少补多少”饱受质疑；基本公共卫生服务贪多难消化；群众没有好感受基层乡村医生很疲惫，公立医院改革停滞，医疗服务体系建设，硬件缺规划软件大有被削弱之势，突出表现在基层医疗服务能力进一步萎缩，出现优秀医生、患者“双上流”。当政者认为 “安徽模式”可借鉴，专家认为，医改模式还没有找到。

　　在此关键时期，国务院机构改革再次出发，核心是职能调整，简政放权。国务院医改办由发改委调整到卫计委，在卫计委设立了“体制改革司”专司医药卫生体制改革，既是机遇，也是挑战，卫计委能否协调好那么多权大腰粗的部委令人担忧。

　　与之相应，各级政府医改办很可能顺势调整到卫生部门。对于贫困山区，我们能够拿什么来奉献给万民关注的新医改？

　　二要找到瓶颈

　　医改以来，从路线设计上，大体沿着“局部试点总结经验更大范围试点进一步总结”的路径推进。各地积极探索，对于公立医院改革这一被公认为医改最难啃的硬骨头这一块，形成了从“县级医院”突破这一共识。基本目标是90%病人在县域内就诊住院，但当前做得怎么样？差距不小。那么，县域医改的瓶颈到底在哪里？

　　一是农村医疗服务体系规划与建设不切实际。说强基层，就是大搞基础设施建设，而没有区域规划。因此建成的卫生院规模大小、建筑布局大多与功能任务不匹配，突出的是中心卫生院难以发挥其辐射带动功能。县级医院近乎疯狂地盲目扩张，民营医院在人才引进方面障碍多多，结果是农村基层的服务能力不但没有增强，而且还有进一步削弱的趋势。

　　二是人事制度还是坚冰一块。各级医疗机构的院长聘用还只有一条途径，即任命制，还是具有行政级别的“官”，“采取公开选拔、社会招聘等方式遴选院长”仅是说说而已。医院职工还是“一支笔”调动，需要的人进不来，进来了也只能算“临时工”，全员聘任只是做做样子，职称晋升还是老样子。

　　三是工资体系与分配制度依然是那么畸形。如今的工资体系，是越到上面、越到大城市工资越高，地区津贴是大城市高于边远地区，这种制度，显然是鼓励人往“高”处走。公立医院正式工与临时工两类人群的制度鸿沟难以逾越，同工难以同酬。绩效工资制度，考核难以“真”实施，进一步加剧了单位内部“裂痕”。

　　四是价格与价值严重背离。医疗服务价格还是十几年前测算的，当时就不足成本的一半。如今10多年了，房价、工价、物价都在涨，而医疗服务价格一成不变。医务人员辛辛苦苦工作，难以养家糊口。

　　总之，制约县域医改的瓶颈很多，但最核心是人的价值认可与利益调整，而“利益调整比观念转变更难”（李克强语）。

　　三要积极探索

　　作为民心工程，新医改必须做而且必须做好。贫困山区，经济支持力度不可能很大，实现路径只能尽力而为量力而行，结合实际，创出特色。在保基本方面管好用好新农合基金确保安全；在强基层方面调整思路抓硬件着力创新破解软件，在建机制方面出亮点。

　　一是加快制定科学的全市医疗机构设置规划。基本原则是控制公立医院规模，打造县以下区域医疗中心，形成贫困山区县、重点镇、一般镇、村四级农村医疗卫生服务网，给民营医院发展预留空间。

　　二是想方设法使优秀人才沉下去。要切实提高基层医务人员待遇，搭建事业发展平台，增强卫生院院长领导能力，把优秀人才吸下去留住。一个比较可行的办法是从村医中招，因为一方面村医能够留得住，另一方面可以调动村医追求进步的积极性，让他们能够看到希望。然后有人就愿意去当村医，也符合严进、优转、劣汰、老退这种村医优化模式。

　　三是在建机制上做文章。贫困山区，缺钱缺人但不缺智慧。可以从医院管理人员的选拔与任命、医院绩效管理和优化医疗执业环境这些花钱少的事情上予以探索。

　　四要重视评估政府投入的有效性。医改4年国家投入，确实增加了很多。然而，从目前与政府出台的政策投入比照，差距还很大。为什么会出现这种情况？笔者分析认为，一方面是地方政府财政困难，二方面要分析“该不该”和“能不能”的问题。

　　一是该不该？比如药品三统一，村卫生室是不是有点儿急？县级医疗机构取消药品加成，补偿还是“减少多少补助多少”，是否起到了应有的作用？而在本应加大力度的医疗服务价格政策调整方面，却如小脚女人走路。网上有一微博调侃，说医疗服务价格调整，把医生的诊断费调增了100%，社会很震惊，结果就由2元调整到4元，不知道医生是该高兴还是哭。

　　二是“能不能”？按照有关政策，“县级政府是县级公立医院的举办者，应保障医院在职职工基本工资和日常运行费用，具体保障比例根据本县经济发展水平和医院收支情况确定，保障程度要充分体现医院的公益性质，保证医院正常运行；医院基本建设和大型设备购置、重点专科发展、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担紧急救治、救灾、支援基层等公共服务经费应给予全额保障；医院历史债务统一打包剥离，由政府逐年偿还”。各级政府为了上面检查能够过关，只能以文件落实文件。据此测算，某县三家县级医院不算其他，单纯工资一项，每年需要2912万，显然政府背不动。对于明知落实不了的“政策”写在红头文件里，严重影响了政府的公信力。

　　来源公众号：老徐评医