医生困惑

　　手术之前已将手术风险充分告知患者家属，字也签了，况且已经开腹，哪能说停止就停止？终止手术患者只有死路一条，继续手术又存在风险。作为医生，到底该怎么办？

　　案情简介

　　68岁的王先生（化名），因胆汁性腹膜炎、急性感染性休克，生命垂危，被家属送至某医院。医院立即组织了多学科联合会诊，并与患者的两个儿子进行了详细沟通：由于患者脉氧低、病情太重，且年长体弱，手术能否挽救回生命存在极大的不确定性。患者的儿子与家人商议，最后决定选择急诊手术，并代替其父亲签署了知情同意书。

　　手术过程中，刚完成麻醉患者即出现了心跳骤停，医方一边展开抢救，一边由主任医师向患者儿子告知了患者的险情和抢救情况，患者儿子立即表示拒绝继续手术，其认为既然手术不一定能够挽救生命，那不如不做，免得其父亲去世之前还承受一次手术之苦和不必要的经济损失。

　　从法律角度而言，本案主要涉及诊疗活动中患者知情同意权的保护问题，我们现以此案为例，对相关法律问题进行分析。

　　法律评析

　　一、医疗机构履行告知义务的原则

　　患者知情同意权的法律规定，具体可查阅《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、第五十六条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条、第十八条，《中华人民共和国执业医师法》第二十六条，《医疗事故处理条例》第十一条，《医疗机构管理条例》第三十三条以及《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条。从上述法律、法规的规定，我们可以看出：

　　1、知情同意权的主体首先应是患者本人

　　患者对知情同意权的行使独立并优先于其近亲属，在患者具有完全的民事行为能力时应当严格按照法律法规的规定，向患者详细说明病情、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案等，尊重患者的自主决定权。

　　2、向患者家属履行告知义务的前提是“无法取得患者意见”以及“不宜向患者说明”

　　无法取得患者意见一般包含两种情形：一是患者失去自主意识导致告知不能；二是指患者不具备完全民事行为能力。实践中争议较大的是“不宜向患者说明”的情形，譬如告知将会造成患者产生悲观、恐惧、厌世等不良情绪，加重患者心理负担，从而不利于疾病治疗等情形，这就要求医疗机构要充分考虑到患者的心理状态，根据患者的心理抗压能力，依法选择向患者的近亲属履行告知义务。

　　3、医疗机构行使“紧急救治”的前提是“为抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者或者其近亲属意见”

　　紧急救治对患者而言是一种权利，对于医疗机构而言则是一种义务。当患者出现不能表达自主意识，不能行使决定权的法定紧急情形时，医务人员在取得医疗机构负责人或者授权的负责人批准的情形下，可以对患者实施紧急救治，以保护患者的生命健康权。

　　二、术中患者病情有变，该向谁告知？

　　实践中要看患者是否有意识？告知义务的履行对象首先应当是患者本人，上述法律法规的条文均采用“应当““必须”等强制性词汇，因此手术中如患者仍有意识，且具备完全认知能力的情况下，医务人员首先应当向患者本人告知，由患者行使选择权。只有在无法取得患者的意见及不宜向患者说明时，才能向其近亲属进行相关告知。

　　本案中患者已失去意识，不具备认知能力，且术前知情同意的告知对象及签字者均为患者儿子，这种情况下，医疗

　　三、本案中医务人员拒绝患者亲属放弃抢救，应当如何处理？

　　机构在履行充分告知义务并取得患者近亲属签字的基础上，尊重患者家属的决定，终止手术应当是最稳妥的做法。但是如果医务人员从挽救患者生命的角度考虑，认为终止手术就是放弃生命，拒绝患者近亲属的要求，从法律上讲属于履行“紧急救治”义务，这种情况下医务人员应当“取得医疗机构负责人或者授权的负责人批准”，这样才能避免在诉讼中处于不利的境地。

　　作者：张勇

　　单位:山东法扬律师事务所

　　来源：医法汇

　　（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）