某女士在家心脏骤停。当时，她身边20岁的女儿立刻拨打急救电话。急救人员将患者复苏并迅速就近送达医院。患者已经遭受严重脑缺氧，住进ICU行气管插管和机械通气，心电图显示长QT综合征。患者女儿坚决要求医生竭尽全力救治母亲。

　　患者经ICU治疗两月之久，大脑功能无任何明显改善。关于自己身在何处和谁在身边守候的问题，患者毫无意识和言行反应。患者治疗复杂；除了静脉管线和感染，还有需要血液透析的肾功能衰竭和日益恶化的心脏功能需要主动脉内球囊泵。医生判定进一步治疗已徒劳无功，患者极不可能活着离开医院。即使出院，过不了多久也会重返医院。

　　患者病情过于危重，不能更换医疗工作场所而只能滞留内科ICU。医疗团队治疗一种又一种并发症，但是，他们觉得都无济于事，认为再这样继续激进治疗就违反了医学伦理之切勿伤害原则，遂建议激进治疗转型为生命末期的姑息治疗，例如舒适护理、撤除生命维持和签署免除心肺复苏。患者女儿非常烦恼：我妈妈给了我生命，我怎么能拿走她的生命？终于，患者女儿按捺不住情绪激动：我宁愿来医院看我妈妈，我不要去墓地看我妈妈。

　　医疗徒劳：ICU常见的伦理困境

　　医生每天目睹她每天看望母亲、抚摸她的头发、亲吻她。即使铁石心肠之人也会为之感动和同情这个年轻女人。她最亲爱的人毫无意识、毫无反应、毫无康复机会地躺在ICU病床，医疗技术业却如此发达以至于患者越来越难以死亡。医生使用各种机器替换衰竭的心脏、肺、肾和胃肠道，使用更多强效抗生素治疗无数的感染性病原体，使用精湛的监护系统维持脆弱多变的患者生理动态平衡。如此精湛和激进的医疗干预技术就像一把双刃剑，一方面能从毁灭性疾病和损伤中挽救生命并恢复患者正常生活，另一方面也将毫无治愈希望的死亡过程延长数周或数月，不仅花费数额巨大的医疗资源也损害医生的专业自尊而情绪低落。

　　滥用医疗技术延长患者痛苦和死亡过程的人类麻烦随着社会老龄化和寿命延长而更凸显更困扰。人类还会继续开发更精湛、更强效和更昂贵的医疗技术。然而，本案患者生死各有令人信服的理由，患者生死两难的伦理困境尚无简单划一的解决方案。

　　医患歧义：医疗徒劳的陈述语句

　　医生说：“在医学上，继续治疗徒劳无功”。这一陈述语句令人觉得这是颇具威力的专业声明，意味着每一次继续的激进治疗均不恰当甚至具有误导作用，至少，这会误导监护人心存一线治愈希望。然而，这一陈述语句若脱离具体临床情境就毫无意义。

　　患者目标若确定为精神和身体恢复健康，则继续ICU治疗确是白费心力，正如本案医生说话的临床背景。患者目标若确定为尽量延长患者存活时间，持续ICU治疗就不是空自劳苦，正如本案患者女儿说话的生活背景，而且，她认为ICU治疗非常有效。

　　医疗徒劳：莫衷一是的伦理观点

　　每当征询监护人同意免除或撤除生命维持治疗，医生和监护人关于生命末期治疗的价值观念若各执一词就很难一致明确地认为什么是合理治疗和什么是徒劳治疗，而且很可能导致监护人愤怒、误解或不信任，好不容易鼓足勇气开启的医患沟通也就此失败。假设监护人询问医生什么是不合理的徒劳治疗，医生回答未必异口同声。患者若已不可能恢复任何有意义的生活品质，医生即可作出激进治疗徒劳无功的临床判定。否则，监护人要求继续激进治疗不仅导致患者痛苦而且损害患者尊严；此时，医生认为激进治疗违反切勿伤害的伦理原则。

　　医生苦恼于患者监护人不信任也不听从免除或撤除生命维持的医疗劝告，而且，医生反感甚至厌恶那些毫无成功前景、相当于对死亡患者实行身体虐待的徒劳治疗。然而，如同本案的许多患者都没什么痛苦证据；他们由于脑损伤、使用镇静或麻醉剂而对周围环境刺激全无感知。医生若以痛苦为由提议免除或撤除激进治疗就显得牵强附会。

　　生命维持治疗是否剥夺无可治愈的危重患者尊严？这是由患者监护人代理决定的问题。由于不同监护人的个人意愿、文化和价值观念差异，他们关于人类尊严的理解也不尽相同，而且，这可能不同于医生心目中的人类尊严。亲人死亡的记忆刻骨铭心，丧亲记忆持久渗透监护人生活。因此，医生要尊重监护人信念、文化和意愿；至少，医生要尽量容忍。

　　徒劳医疗浪费紧缺和昂贵的医疗资源，显然，这也是撤除ICU濒死患者生命维持技术的道德理由。然而，这须经得起货币分析。如果即使一贯拒绝徒劳的生命维持治疗，货币节省也微不足道——尤其相对于巨额医疗预算，那么，以浪费医疗资源为由劝导免除或撤除生命维持治疗就站不住脚。若家庭自付额度较高，则劝导免除或撤除生命维持治疗就符合患者家庭福祉。各国社会人口、医疗系统和医疗预算各不相同，须经调查统计得出令人信服的货币分析结论。我们中国大陆内地ICU徒劳心肺复苏和生命维持治疗究竟花费几何？

　　医疗徒劳：医生能做什么和说什么

　　数十年来，美国医生一直努力解决医疗徒劳问题，期待立法者针对ICU多发的医疗徒劳伦理困境给出解决方案。然而，由于医界和法界如何界定和解决医疗徒劳皆难取得共识，只有德克萨斯一州已经立法允许医生单方面免除或撤除徒劳治疗并受法律保护。这就证明医疗徒劳问题的复杂性和敏感性。可以理解，立法者不肯授权医生违背患者和监护人意愿而决定一个人生死。虽然如此，美国医学会业已颁布医疗徒劳相关的伦理守则，可以指导医生面对监护人说什么话语，可以指导医疗过失诉讼律师和审理法官实践。关于医疗徒劳无论缺乏专业共识还是缺乏伦理规范，都不等于医生完全无所适从或面临ICU多发的伦理困境束手无策。

　　若遇类似本案患者病情或监护人要求徒劳医疗，医生能做什么和能说什么？答案就是运用医疗科学知识作出是否医疗徒劳的临床判定，援引国外医学专业组织关于医疗徒劳的伦理守则进行同情和有效沟通。虽然这并不总能说服监护人，但是，这是医生唯一能以自我调动的心智资源。进而，医生记录和总结医疗徒劳的处理经验教训，以帮助年轻医生并提供医学专业组织作为来自临床一线的第一手经验资料。即使国内医学专业组织尚未提供医疗徒劳伦理守则也总能本着“己所不欲勿施于人”的道德原则，真诚地告知医疗徒劳并商议免除或撤除徒劳治疗。

　　注意，医生提供免除或撤除徒劳治疗的选项，这不等于医生迫使监护人必须同意免除或撤除徒劳治疗。未经监护人同意就免除、撤除或以其它方式改变毫无希望的患者治疗，这是不可接受的不合伦理的临床行为；最终，这将沦为难以辩解的欺骗行为。然而，这并非意味着医生必须完全提供每一种可能的医疗干预。例如，医生若试图免除本案患者的血液透析治疗，因而面对其女儿隐瞒肾功能衰竭的临床事实，那就大错特错了。如果患者病情意味着血液透析治疗在医学上不恰当，就不必提供血液透析治疗。当然，这是一种很微妙的临床自由裁量；而且，医生和患者女儿关于“不恰当”的各自理解也可能互不相同。至于怎样表达敏感的医疗徒劳信息、临床自由裁量的微妙意见和同情的言谈举止，这是每一名医生都要学习、体会和改良的特殊沟通技能。例如，患者女儿允许医生代决起母亲的血液透析治疗就是最佳的医患交谈结果。

　　医疗徒劳的临床情境多种多样。本案患者没痛苦且女儿真心实意陪同和照顾患者，令人无不同情其伴守母亲的情感和欲望。然而，假设患者有一个深大的骶部褥疮，每次换药都令人寒噤或畏缩，或者，患者全身严重水肿且败血症反复发作，需要多次使用升压药和抗生素，而且，患者在ICU已经住满第四个月份；此情此景，医生奈之何如？

　　显然，圣洁医生会继续保持耐心和同情。然而，有无可能诉诸法律解决医疗徒劳却拒不出院的医患冲突？医院似乎都不肯投入时间和经费起诉监护人。监护人若非诚善行事，或者，患者痛苦若已临床失控，医患冲突就没什么简单易行的解决方案。不过，这两类情况皆罕见，似乎不值得立法授权医生单方面免除或撤除那些徒劳无功的激进治疗。

　　作者： 李庆功  

　　来源：华杏图存