绩效考核与收支结余应脱钩

在市场经济的大环境下，无论是外部支付制度的改革，还是内部管理方式的变化，都对医院以科室收支结余为基础的绩效考核体系提出了挑战。

传统的绩效考核已不适用

传统的绩效考核普遍实行的是医院和科室两级经济核算，形成了以收支结余为基础的绩效考核体系。该种方式最显著的激励效果是刺激了各医院、科室实现业务收入的快速增长，在特定的历史条件下对促进各医院的发展有积极贡献。目前多数公立医院绩效考核仍沿用这种方式。然而，随着医改的不断深入，这种以收支结余为核心的传统绩效考核方法逐渐显露出一些弊端，与医改下医院面临的政策环境及自身发展需求相悖。

一方面，与收支结余挂钩的传统绩效考核方式，受医疗服务价格标准不合理的直接影响，导致科室间医务人员收入的不平衡。我国目前的医疗服务价格体系形成于上世纪80年代，当时医院以政府投入为主，故在价格制定时无需考虑固定资产的折旧、人力成本等因素，且这部分价格一旦形成，调整速度缓慢。因此，现行的许多医疗服务项目价格标准已落后于实际的人力成本、折旧及物耗水平。而新开展的服务项目在价格制定时部分考虑到人力成本，一定程度上弥补了亏损。因此，与收支挂钩的绩效考核只能反映医疗服务价格、数量和卫生材料消耗的改变，无法体现不同医疗服务的技术含量以及技术风险等因素。

同时，现行价格体系中体现医务人员价值的手术费、治疗费、护理费等定价远远低于医务人员劳动的实际成本。尽管医改已提出要调整该部分的价格，体现医务人员价值，但在实现之前，在非市场价格体系下，以提供传统服务项目为主的儿科、中医科、肾脏内科等传统科室会产生政策性亏损，而以提供新开展服务项目为主或使用高值耗材较多的科室相对有较大的盈利空间。因此，收支结余并不能真实地反映科室工作量、工作强度以及风险，与收支结余挂钩扭曲了绩效考核本身的激励作用，不能够实现优劳优得，不能调动医生积极性。

另一方面，绩效考核与收支结余挂钩，客观上容易促使科室和医务人员更多地考虑自身利益。在传统的按项目付费制的支付制度下，可能选择价格高或收效大的医疗项目，或者增加不必要的检查与治疗，导致不合理用药、不合理检查、不合理住院。而在医改中，支付制度将逐渐转化为DRGs按病种付费、总额预付等多种支付方式相结合的方式。这时又需要考虑如何避免诱导医务人员在按病种付费的支付方式下，减少必要检查、分次住院治疗，或是在总额预付的方式下推诿耗费过大的危难急重症患者。为此，在支付制度改革的同时，管理部门也要求各医院制定临床路径来规范诊疗行为，保证医疗质量。然而与收支结余挂钩的传统绩效考核使得种种改革的措施与医务人员的利益相悖，不利于各项改革措施在医院地开展。

探索绩效考核与收支结余脱钩

如何把公立医院绩效考核的导向作用与其公益使命相统一，以及在新一轮医疗体制改革过程中恢复、保持和发扬公立医院的公益性是一个迫切需要解决的问题。

2009年4月，我院开始探索一种新的与收支结余脱钩的绩效考核方法，拟通过优劳优得，提高医务人员积极性，同时为医院对外适应DRGs按病种付费等支付体制改革，对内实施临床路径等一系列措施创造必要的条件。此方法以各临床医技科室自身的实际历史数据为基数，运用改良关键绩效指标法设计计奖指标，根据各科室KPI（关键绩效指标法）完成情况兑现绩效奖励，同时配合包含医教研等其他方面的综合考核。

与既往其他医院的传统KPI法不同，我院并未采用平衡计分卡的理念，而是由管理部门与科室共同确定个性化的、以工作效率为主的KPI，主要分以下三类：手术科室类，主要包括总手术量和主要手术量，其中主要手术包括该学科的传统重点手术、有利于科室开展新方法和新技术的手术、各种疑难手术以及该学科拟重点发展的手术，如胸外科的胸腔镜下肺叶切除术、骨关节科的人工关节置换术；非手术临床科室类，主要包括总出院人数和主要病种出院人数，其中主要病种指该学科的重点病种及各种疑难危重病种，如风湿免疫科的系统性红斑狼疮、产科的各类高危妊娠等；辅助检查科室类，由于辅助检查科室的效率直接影响医院各个环节的效率及患者的等待时间，因此辅助检查科室类KPI主要包括各类检查在规定时间内的预约完成率，如CT、MRI、超声检查的当日完成率以及次日完成率。在制定好各科室的KPI后，绩效管理部门每月根据各科室计奖指标较历史基线超额完成情况，在其奖金基数基础上兑现绩效奖励。

在使用改良KPI法选择计奖指标兑现科室绩效奖励部分的同时，我院也对包括医疗护理质量、文明服务、科研、教学、运营等其他各方面工作进行综合考核，作为绩效考核的扣分项。后台一系列基于HRP和BI系统的包括财务、固定资产、物流等方面的科学化、专业化、精细化医院管理措施，在绩效考核与收支结余脱钩时，保证了医院财务的健康运行。

目前，我院绩效考核与收支结余脱钩，科室仅需提高效率完成科室自身的KPI目标值，即可获得相应的奖励，使既往以传统项目为主的低收入科室如儿科、肾内科的奖金得以随其工作量的增加而改善。与此同时，多数科室在实行绩效考核试点后，工作量较试点前均有不同幅度的增加，特别是CT、MRI、超声等辅助检查的等候时间明显缩短。另外，手术科室类和非手术临床科室类KPI将主要手术和主要病种作为计奖指标，这些科室的主要手术或主要病种占比较试点前明显提高，主要表现在激励科室保证总体工作量的同时，不断增加疑难危重症及体现学科特色疾病的收治。

在绩效考核与收支结余脱钩的基础上，各科室不再过度关注业务收入，这给我院DRGs按病种付费方式的试点工作以及临床路径的制定推广提供了保障。将绩效考核与收支结余脱钩，一方面可以避免现行价格体系带来的不公平，另一方面在一定程度上避免了与收支结余挂钩时诱导过度医疗或推诿危难急重症患者等行为，并且为新医改下支付方式改革等政策在医院的试点推广创造了必要条件。因此，新医改下公立医院绩效考核与收支结余脱钩势在必行。