深化医改的第一个十年已经过去，2020作为下一个十年的开端，无疑是关键一年。全面实行药耗零加成与DRG支付逐步推广，医院发展形势更加严峻，来自国家对于医院的绩效考核也更加残酷。这对于医院而言虽然是前所未有的障碍跑，但事实上如果医院领导把握住这次管理变革的机遇，将为医院带来实现弯道超车的发力点，通过绩效管理模式的优化完成华丽转身。中国医院绩效改革研究院总结了2019年的国家政策发布的重大事件，这些信号是医院管理者与所有从事临床一线工作的医务人员都必须要深刻认识，作为2020年重要的工作思路与应对方向！

　　公立医院发展迎来前所未有的障碍

　　药品与耗材零加成全面推开，医院面临发展新命题。

　　在2017年药品零加成全面推开之后，2019年7月底，国务院办公厅印发《治理高值医用耗材改革方案》，聚焦高值医用耗材价格虚高、过度使用等重点问题推进改革。方案重点提出2019年底前实现全部公立医疗机构医用耗材“零差率”销售。多地已经陆续取消医用耗材加成。虽然各地同时调整了医疗服务价格，通过财政适当补助，但短期内医院运营发展必然遭受不小冲击。破除药耗养医的补偿机制之后，药品与耗材已经变成了主要成本动因，医院运营发展需要寻找新的突破口。

　　为了应对这一挑战，医院必须关注“避免过度治疗”与“提高运营效率”两个重要命题。

　　01

　　“避免过度治疗”是势在必行。在失去经济诱因之后，不必要的药品与检查自然会大幅减少。医院必须快速调整院内绩效管理工作，及时向医务人员传达这一导向，修正内部不合理的绩效方法与导向，避免为医院产生潜在的经营风险。

　　02

　　为了适应新时代下公立医院补偿机制的转变，医院更重要的是着眼于“提高运营效率”，加强医院运营管理（对于业务过程和行为的管理），加强成本管控（抓住直接或间接影响成本、质量、经济效益的关键指标），推进精益医疗（消除价值流中不必要的浪费），这也是落实现代化医院管理制度建设要求的重要内涵。

　　DRG支付改革逐步落地，诊疗行为与管理模式双转变。

　　在21世纪初医疗业务规模化发展之下，医疗费用过度增长带来不能承受之重。为了提高医保基金使用效率和规范医疗服务行为，在2019年6月，四部门联合发布了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》医保发﹝2019﹞34号，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市，明确指出各试点城市及所在省份要在统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。

　　为了迎接DRG支付方式改革，必须先了解DRG支付方式的三大核心要义与导向。

　　1、DRG支付的本质是寻找临床需求与医保管理的平衡。

　　完全的项目付费能够给予医师最大的诊疗自由，为充分满足临床需求提供基础。然而，过度的自由必然导致自由的滥用。完全的总额预付是医保基金管理最简单的方法，却与诊疗需求的满足存在矛盾。因此，新一代的支付方式必然走向按项目、按难度、按差异进行。而DRG支付就是在此者些难题之间寻找平衡，在满足临床诊疗需求的前提下实现医保基金使用效率最优化。

　　2、DRG支付的核心是“同病同价”。

　　DRG通过分类法，将成本近似、路径近似的疾病诊断进行分类分组，同一DRG组之下的病例，以标准化的费用支付，由医院自负盈亏，以此激励医院提高诊疗效率，这是在当前医保基金紧情况下，必须走的道路。

　　3、DRG支付的基础是病案首页数据。

　　DRG是以区域内所有医疗机构的历史诊断数据来验证分组合理性，DRG基础费率的测算与确定也是以历史费用为基础展开，DRG的智能审核校验更是依赖于系统数据。

　　鉴于DRG支付的复杂度与重要性，医院不能仅仅期望通过政策宣导来改变诊疗理念与行为，还应提供及时、精准、到位的管理支持与引导，完成诊疗行为与管理模式的双转变：

　　1、以临床路径导正诊疗行为

　　虽然临床路径已经是业界的老生常谈，但扎实的临床路径管理工作实乃引导规范诊疗行为的重中之重。依托于临床路径最优化，医院能够给病人提供同质化诊疗方案，得到同质化诊疗效果，减少诊疗时间与费用，实现患者、医院、政府三方共赢。特别地，要警惕临床路径面子工程，临床路径需要沉下心来稳步推进且不断细化。

　　以浙江省台州医院为例，其于2004年开始探索临床路径管理，经过15年的探索与实践，已开展250条，入组例数51万余例，占出院人次的54.17%，临床路径管理带来的效果日逐彰显。

　　2、以病种绩效评价为管理抓手

　　过去，门诊人次、住院人次和手术人次是医院管理层最关心的指标。而如今，直接与医保支付挂钩的病种绩效指标（次均费用、平均住院日、成本费用率等）将会成为新的焦点。只有建立科学的病种绩效评价体系，提高运营分析精细化程度，才能为医院管理提供精准有力的抓手。

　　上海新华医院正是通过关键绩效指标建立病种绩效定位矩阵，划分2大类8小类病种分类体系，为病种绩效优化提供了明确抓手。

　　3、以病案首页数据管控为突破口

　　DRG支付与病案首页数据质量高度相关，病案编码书写工作成为医院管理无法忽视的重要环节。中国医院绩效改革研究院在2019年度绩效问卷调研中发现，多数（三甲67%，三乙59%）受访医院认为：“诊疗信息”是病案首页中数据准确性最低的模块，无法准确反映临床诊疗活动实际。因而，必须加快提升院内编码人员的专业素质，建立病案审核纠察机制，临床医生也必须提高对于规范化诊断书写的自我意识，否则医院未来不仅将自食诊疗信息缺失所带来的苦果。

　　公立医院绩效考核步步深入

　　作为现代医院管理制度建设的有益尝试，2019年三级公立医院绩效考核工作暴露了一些医院发展中存在的短板，也带动了全国“医院内部绩效管理提升”潮流。

　　第一次大范围的医院绩效数据横向比较已经暴露出一些值得关注的现象：

　　1、部分医院仍在摸索考核导向

　　当被问及对本次绩效考核主要导向的认知，81%的医院认为“加强公益性定位”应是主要导向，70% 选择“倒逼医院精细化管理”，43%选择“为DRG付费做准备”，36%选择“促进三级医院同质化发展”。进一步观察，40%的三甲医院选择了“提高诊疗难度”导向，而三乙医院这一比例仅为8%。这说明三乙医院对难度定位的认识相对偏弱，对部分指标内涵理解不足。另外，三乙医院（67%）比三甲医院（38%）更认同“为DRG付费做准备”。

　　可见，在公益性成为广泛共识下，各医院对考核导向理解的侧重点仍不尽相同。如何找准国家考核的风向标、做到内部绩效改革有的放矢是目前多数医院面临的难题。

　　2、病案首页数据质量不容乐观

　　监管部门有关负责人明确指出，病案首页数据质量问题严峻，数据上传工作就经历了3轮，需要补报的医院不在少数。而病案首页中，不乏必填项目为空、未使用参考值域、出现大量意想不到的异常值等现象。

　　3、绩效考核结果有人欢喜有人愁

　　据了解，各省市已陆续透露三级医院绩效考核成果的有关信息，部分医院对于结果与期望一定的落差，未来必须加足马力。以“抗菌药物使用强度”为例，某发达地区内多数医院此指标连续三年上升，导致排名情况不理想。在以CMI进行校正后，仍有部分医院表现不佳。

　　以考促建的威力已初见一斑。而2019年底，随着二级公立医院绩效考核要求公布，公立医院绩效考核工作也在持续快速推进，绩效管理必将成为2020年医院管理的关键词。

　　转变传统的绩效思维才能华丽转身

　　医院对于绩效管理的理念认识亟需转变

　　绩效管理是弯道超车的关键，然而此处的“绩效”并不是多数医院传统的薪酬绩效，而是涵盖了人力资源管理、财务管理、医疗管理等多方面的“大绩效”概念。为了实现医院绩效管理的变革提升，必须摒除固有观念，从“大绩效”的概念来入手。

　　从人力资源的角度，绩效管理是对业务过程和行为的管理。绩效管理是对于业务过程和行为的管理，直接或者间接影响成本、质量、经济效益指标，而非狭义的绩效分配。

　　从财务管理的角度，绩效与医疗支付制度息息相关。DRG支付绩效要求医院更加关注病种难度与费用控制，减少非必要住院与资源浪费。

　　从医疗管理的角度，绩效管理是对医疗业务质量的管控。绩效管理是关于医疗质量水平的管理，也是关于患者就医满意度的管理。

　　医院对于绩效管理的基础工作亟需夯实

　　据研究院了解，在2019国家绩效考核政策发布后，由于缺乏能够统筹医务、财务、后勤等多方的职能部门，绩效分配作为最直接的政策指挥棒，但却受限于管理基础不足，简单粗放的使用，使得医院在变革转型中困难重重。部分医院新设立了绩效管理办公室，但相关管理体系仍有待建立。

　　医院在成立绩效管理职能部门之前，更多需要思考与关注的是自身的战略发展定位。战略就像是衣服上的第一颗扣子，战略规划就是要系好第一颗扣子，奠定航向。绩效管理如若不能植根于医院战略定位，就如一盘散沙，医务人员与医院发展难以形成统一合力。

　　至于执行层面，现有管理工具繁多，诸如RBRVS、BSC、MBO、LEAN，医院需要注意以医院发展实际为核心，而非一味追求工具的先进与制度的创新。

　　来源公众号：中国医院院长