新时期医院管理的最大特色就是科学化和精细化管理转型。在实现科学化精细化转型的过程中，除了院长与医院管理者必须实现思想理念的变化外，更重要的一点就是应用管理工具来进行医院医疗数据处理、动态分析和趋势研究，以及科学地制定医院发展战略和解决运营中日常管理问题。

　　疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups,DRGs）是一种依据临床诊疗信息把治疗过程相近、资源消耗相当的病例分到若干疾病诊断组进行管理的工具。从而让不同强度和复杂程度的医疗服务之间有了客观的可比性。DRGs的基本功能是通过“风险调整”较为恰当地划分医疗服务产品，使管理者在有限的管理幅度下能够较为全面和准确地把握不同医疗产品的特征、不同医疗服务提供者的绩效以及和医疗资源消耗的分布情况。DRGs的实质是“病例组合”的一种方式，主要应用于绩效评价和医保支付 [1]。

　　河南省人民医院作为河南省首家引入DRGs管理工具的医院，积极开展相关工作，对DRGs管理的各个关键点进行专项突破，病案首页规范书写，ICD编码对照统一，DRGs数据自动上传对接，数据汇总及分析等相关专项工作不断完善[2]。近年来，该院利用DRGs进行医疗质量管理工作已经日臻完善，也把DRGs的相关管理措施融入到日常医疗质量管理工作中，DRGs相关指标已经逐渐为广大医务工作者所接受，并成为促进临床医疗工作质量不断提高的动力。现将该院DRGs相关工作的做法做一介绍，并对存在问题进行探讨，为医务工作管理者提供参考。

　　做法介绍

　　一、DRGs监测平台前期筹备工作

　　(1)早期经验积累     2011年以来，该院开始进行DRGs的探索，多次派人到北京进行学习。在省卫计委的大力支持下，委托北京DRGs项目组根据上报的病案首页数据，完成河南省病例的分组工作，形成河南省医疗机构住院服务绩效评估报告（2009年-2010年、2012年、2013年）。为该院顺利开展DRGs工作奠定了良好基础。

　　(2)做好顶层设计，完善组织架构     医院专门成立DRGs项目领导小组和工作推进组，由院长亲自担任领导小组组长，全力支持工作开展；主管副院长担任领导小组副组长，对DRGs工作全程参与指导；医务处处长担任工作推进组组长，主持日常工作。制定并印发《河南省人民医院DRGs工作实施方案》。

　　(3)注重多部门合作     多部门参与协作，医务处、病案科、财务处、医保办、信息中心形成合力。工作推进组共设6个小组：综合协调组、质量控制组、绩效评价组、疾病编码组、费用控制组、系统维护组，共同推进医院DRGs工作。

　　(4)建立工作长效机制      建立定期例会制度，每两周由推进组组长主持，召开1次工作例会；工作月报制度，对本月内开展工作的成绩、问题总结；讲评制度，每季度由领导小组副组长主持，召开1次讲评会议。并就每个季度工作形成简报。

　　(5)加强DRGs学习培训     加强对DRGs业务管理人员的培训。邀请国内相关专家多次到医院给业务人员培训。派出专职人员到国家DRGs质控中心进修，多次到省外兄弟单位进行调研，积极参加学术交流会议。业务人员对DRGs管理工具有了更加全面、系统、深刻的认识，提高了DRGs工作人员的管理水平。

　　(6)提高病案首页质量      DRGs分组的数据来源于病案首页，病案首页信息的完整性和准确性直接影响分组结果[3]。因此,DRGs工作开展以来，医院多措并举提高病案首页质量。派出编码人员学习疾病分类编码知识，派出病案人员多次参加病案首页规范填写的专题培训，提高病案首页质量和主要诊断的正确率；提高编码人员的责任心和业务技能；保证完整性，避免缺项漏项；建立不同版本疾病编码间的对照关系，避免因编码不匹配而导致不必要的分组错误[4]。

　　(7)完成DRGs管理平台功能需求调研      广泛征求意见，多途径进行功能需求调研，力争使DRGs管理平台功能全面，重点突出。明确了医疗服务综合评价、临床科室和医师评价、学科能力建设、病案首页质量监控、医保费用监控等均是该院需要用DRGs实现的功能需求，前期阶段可以将医疗服务综合评价、临床科室和医师评价作为DRGs管理工作的重点。

　　二、DRGs工具上线运行与后续工作

　　(1) 举行DRGs住院医疗服务监测与分析系统启动会     河南省卫生计生委相关领导出席会议，相关部门负责人及全体临床科主任参加会议。住院监测评价系统的上线启动，标志着该院的医疗服务质量从过去的传统管理，走向精细化、数字化和科学化的现代创新管理，标志着与未来医保支付制度改革的有效连接和对接，将带动全省医疗服务质量管理水平再上新台阶。

　　(2)做好系统上线的后续工作     一是分级设置查询权限，共有医务管理人员、临床科主任、病区主任、三级医师等4个角色的查询权限；二是对所有开通权限的人员分批次进行“DRGs住院医疗服务监测与分析系统”操作培训；三是进一步进行系统升级与完善。系统上线后，对发现的问题，如分组不正确、数据提取或计算不正确等，与系统工程师积极协调，逐步查找原因并改进，确保数据正确、可信；四是完善系统功能。根据医院工作需要，在系统中增加了个性化功能，如手术分级统计功能、个性化查询（科室、病区、医师组以及转科）报表等；五是完成DRGs绩效平台与医院HIS系统的对接，实现DRGs数据的自动上传；六是不断开展服务巡查。有计划有步骤地到各科室、病区做工作服务巡查，以发现问题和主动邀请为主，重点对本科室或病区DRGs指标运营情况进行讲解答疑。

　　三、DRGs工具应用情况

　　(1) 用于临床医师绩效考核     将时间消耗指数、CMI值两个DRGs指标纳入《业务科室关键绩效指标考核方案》，进行季度考核，完成目标给予奖分，不达标给予扣分。科室也根据各不同医师组的诊疗能力、难度、效率的指标进行绩效的考核与分配，医师组与绩效分配直接挂钩，更大程度地调动了广大医务工作者的积极性。

　　(2) 用于临床医师职称晋升、聘任     《河南省人民医院高级职称晋升人员推荐办法》《河南省人民医院专技人员职称聘任办法》中，将CMI值、时间消耗指数纳入临床医师业务能力考核指标。

　　(3) 用于学科建设     参考国家临床重点专科评审和验收考核指标体系，在制定《河南省人民医院年度学科建设考核细则》时，将CMI值和低风险组死亡率纳入考核体系，用于评价学科的医疗质量和医疗安全[5]。旨在激励临床医师收治疑难危重患者，同时保证医疗安全。

　　(4) 用于控制次均费用，改变传统的控费方式     利用DRGs工具进行病组层面的费用构成监测，由传统的设置科室或病区次均费用控制目标，转变成病组次均费用控制目标。选取该科室病区的主要病组，从病组入手控制次均费用，分析费用构成药占比、耗占比。实现控费的精细化管理，提高控费效率。彻底改变以往盲目控费的状态，从而实现控费科学化、合理化。

　　开展DRGs存在的问题探析

　　(1) 权重本土化问题。该院目前采用北京市的权重标准，存在一些不符合本地实际的现象，如有很多病组伴有严重并发症和合并症比伴有一般或不伴有并发症、合并症的病组权重值低，这种情况随着版本升级已经调整。但是还有很多病组权重值，没有真正体现其难易程度，临床科室（感染科、整形外科）多次提出不合理。需要对临床提出质疑的DRGs病组权重进行调整，建立一套合理的权重标准和权重调整流程、办法。

　　(2) 对某些分组结果存在质疑和处理。经过认真分析，发现小部分病例，虽然数据完整、编码正确，但是不能正确入组。通过积极与系统软件公司及国家DRGs质控中心沟通，建立“河南省人民医院DRGs分组结果有异议的病例数据登记表”，对分组结果有异议的病例数据以统一规范的格式，报送国家DRGs质控中心，共同探讨其原因及解决方案，很多问题已经解决。

　　(3) 重症监护室的评价问题。用目前的DRGs指标“CMI值”评价中心ICU诊治疾病的疑难程度，用目前的“总权重”评价ICU的产出能力，用“时间消耗指数”评价时间效率都存在不合理之处。DRGs评价指标均源于出院病案首页，是一种基于终末数据的评价体系，不考虑患者住院期间的转科情况。而重症医学科转科频繁，与国家DRGs质控中心、系统软件公司沟通后，暂时没有办法准确计算重症医学科的CMI值和总权重。国内其他已上线DRGs管理平台的医院，也没有可借鉴的成功经验。目前的DRGs评价系统是否适用于重症医学科等转科频繁的科室，需要进一步探讨。

　　目前,国内DRGs作为医疗质量管理工具的尝试在不断深入，同时DRGs付费制度试点改革也在逐步完善的过程中，我们将深入学习DRGs管理工具精髓，不断完善，使医疗技术、综合管理水平不断提升，为发挥三甲医院核心价值而努力。

　　参考文献：

　　[1] 简伟研，胡  牧，张修梅． 基于 DＲGs 的医疗服务绩效评估方法与案例应用研究［J］． 中华医院管理杂志，2013，29（3）:180-185．

　　[2]刘  罡，向明飞.DRGs在医院管理中的应用[J].四川医学，2016.37（3）：347-348.

　　[3]焦建军．病案首页主要诊断的选择[J]．中华医院管理杂志，2011，27(11)：832-834．

　　[4]刘  婕. 规范诊断书写提升DRGs数据质量[J]. 中国病案, 2014, 15(3)：16-17.

　　[5] 简伟研, 胡  牧, 张修梅. 诊断相关组(DRGs)的发展和应用[J]. 中华医院管理杂志, 2011, 27(11):817-820.