医保纳入线上医疗服务之后，线下的医疗机构将吸引周边用户在自身平台获取处方和购药，从而逐步挤压周边药店和医药电商，这将逐步改变药品零售格局。

　　在疫情的影响下，医疗服务的互联网化获得了医保的支持而开始了真正的扩张。正如之前我们所分析的那样，支付方是互联网医疗发展的核心。此次医保将互联网医疗服务纳入之后，从全国来看，主要的目标是解决在疫情期间慢病人群的药物供给的问题，但在未来，目前的模式大概率将获得政策的持续支持，从而线上的医疗服务将真正获得发展。

　　不过，受制于中国的医疗服务体系和医保支付规则，被支付方纳入之后，互联网医疗的真正得益者依然是线下的医疗机构，而非纯粹的线上服务商。这一方面是源于中国的医疗机构以公立体系为主，完全商业化的可能很小。另一方面，中国是以医保为主的单一支付方国家，医保的总额有限，必须量入为出，给予不同医疗机构不同的总额。在总额有限及增长缓慢的情况下，线上医疗注定只能按照线下服务来进行监管，而不可能完全另辟蹊径。

　　因此，国家医保局去年发布的《关于完善“互联网＋”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，对互联网医疗的医保支付政策给出了明确的原则：分类管理和与线下服务一致的互联网化是监管的主基调。这也意味着医保支付额度越大的医疗机构掌握的主动权也越大，其能调配的资源也越丰富。而对于广大的互联网医疗平台公司和医药电商企业来说，由于自身不掌握任何的医保额度，要获得支付方的支持就必须去和线下医疗机构合作。

　　为了满足自身的规模，二三级医院为主的大型医疗机构不可能与第三方分润医保，这导致第三方机构只能去寻求小型医疗机构的合作。但是，第一，小型医疗机构的医保额度本身就很低，无法满足线上服务的规模化需求，第二，医保的属地化管理和医疗机构服务的区域性特征导致线下医疗机构更具有粘性，这导致线下医疗机构更易获取和留住客户，特别是在慢病这种需要定期问诊的服务上。第三，随着医共体的推进，基层和中小型医疗机构的医保额度被统一纳入医共体中，线上机构已难以在县域及以下地区获得寻求合作伙伴，只能更多的依赖城市基层医疗机构。但在城市，大型医疗机构的虹吸能力足够强，依靠互联网医疗，其能覆盖更多的病人。基层本身的医保额度也不高，即使能与第三方平台分享，其市场规模也非常有限。第四，医保都是属地化管理，即使能在一个城市获得合作的机会，也只能覆盖这一城市的部分用户，难以向全国扩张，这使得互联网的跨地域优势丧失殆尽。

　　因此，由于难以获得可成规模的医保额度和受制于属地化管理，独立的线上问诊平台在这一轮互联网医疗的扩容上将不会获得优势，增长的市场规模将主要覆盖在大中型医院。

　　进一步来说，互联网医院的扩张不仅导致平台公司的未来预期大幅下降，也将对医药零售市场产生影响，尤其将压低医药电商的市场规模预期。

　　长期以来，医药电商主要收入来自OTC药品和大量保健品等非药品，但处方外流是医药电商长讲不衰的故事。虽然互联网医院的发展带动了处方的线上化，但正如线下的处方依旧集中在医院一样，以线下医院为主导的互联网医院也将会处方控制在自己手中。依托自身的药房，医院可以完成药品的同城配送，不再需要交给医药电商去处理。而仰赖医疗机构的医药电商则将失去大量的处方来源，自身未来的可扩展性大为降低。

　　而且，医药电商的发展也受制于医保额度。根据国家医保局之前发布的《零售药店医疗保障定点管理暂行办法（征求意见稿）》：“互联网药店、有药品网络销售业务或通过药品网络交易第三方平台开展药品网络销售的零售药店，依托其实体药店申请定点”。这意味着，与互联网医院一样，医保的支付是依托于线下零售药店的，这也意味着线上药品销售如果要使用医保，必须和线下药店去分享额度。根据国家医保局之前公布的2018年的药店医保使用金额——个人账户在药店支出费用1645亿元来看，院外的医保总额度的年增速也相对有限。

　　一方面，医保额度必须来自线下药店且受到医保属地化管理的影响，医药电商的可用医保额度和地理范围都受到很大限制。另一方面，医院的处方可以去自己的互联网医院，外流的可能性正在下降。当然，医药电商的自费市场仍然占据一定的市场。但是，面对集采和零差价带来的院内外价格倒挂，自费病人将持续流向价格更低的互联网化后的院内市场，这将持续对现有的市场形成压力。

　　从市场趋势来看，互联网医疗的发展将逐步改变现在市场的格局。原先对互联网兴趣不大的医疗机构将直接入场，由于优质的医疗资源和处方都掌握在其手中，对于在市场上已经拓展了数年的互联网医疗公司和医药电商将形成一次明确的降维打击。随着市场格局在2-3年内逐步明朗，未来市场的发展将出现明显的分化。

　　来源公众号：村夫日记LatitudeHealth