减少住院再住院人数并提供护理质量，同时降低成本。

　　由于DRGS与DIP基于价值的支付的新目标，因此医疗保健提供者必须专注于提供更好的结果，同时减少可避免的再次住院。

　　一旦CMS开始根据质量指标和再入学率预扣1％的报销额，基于价值的购买评分将直接影响从CMS收到的收入。随着CMS的发展，私人付款人也是如此。某些医院甚至可能因商业合同而遭受的财务损失要比CMS造成的损失更多。在捆绑付款环境中，质量综合评分可以表示为特定诊断相关组（DRG）获得对帐付款之间的差额。

　　质量评级分数不仅影响基于价值的购买分数，而且还会影响Medicare星级评级，这意味着提高系统性能必须始终是所有医疗保健提供商的优先考虑事项。但是，随着标尺的不断上升，要离开最低四分位数变得越来越困难。

　　使用行之有效的临床过程（临床文档改进，病例管理，临床变异管理和跨学科轮次）可以积极影响提供者的核心指标，HCAHPS和再入院率，并有可能降低发生罚款的风险。但是，没有组织的承诺和专注于质量的资源，这一切都是不可能的。

　　临床文献改进

　　甚至在没有质量报告之前，让临床医生记录患者状况的各个方面一直是一个挑战，这已经不是什么秘密了。由于规则经常更改，并且临床医生可能没有能力跟上更改，因此文档并不总是完整或准确的。

　　这就是临床文档改进的作用。正确编制文档非常重要，因为它会推动“案例混合索引”，进而影响CMS查看和衡量组织的方式。确保患者入院时的准确性的两个重要项目是疾病严重程度（SOI）和死亡风险（ROM）。如果关键要素被遗漏在文档之外，则入院时病情不佳的患者似乎不会在纸上生病。如果在住院期间患者发生不良反应，那将被认为是不可预料的，医院可能会受到处罚。

　　录取的另一个关键要素是入场。例如，如果患者带着褥疮从疗养院进入医院，并且没有记录在案，则推测是在住院期间发生的，这会影响医院获得的病情评分。

　　简而言之，重要的是要为患者的病情捕获正确的代码，因为它可以正确识别患者的病情，将病例推向下一个指标，并预测准确的住院时间。

　　案例管理

　　认为病例管理是护士退休的途径的医院应该开始重新考虑这一点。在当今基于价值的支付世界中，案例管理者是通过创建有效的跨连续体照护计划，及时转诊至急症后照护场所并改善整体照护协调和慢性病管理来减少再入院的关键资源。因此，它们应该是您最有才华的资源。

　　坚实的病例管理部门的策略包括让病例经理具备技术和临床知识，以确保患者在入院时得到正确的护理，并能够有效地计划所需的过渡到住院社区。

　　由于患者的满意度占基于价值的购买分数的25％，因此案例管理者应在患者入院后就开始进行过渡/出院计划，涉及患者及其护理人员。让各方参与决策过程可以消除出院时的任何意外因素，并减少再次出院的机会，以及减少出院后下一步工作不清楚的患者和家人的机会。

　　例如，如果医生决定将患者送回家进行家庭护理，而家人却不同意，或者家里没有人照顾他们，则提供者有再入院的风险。更糟糕的是，可能会发生不必要的出院延误，使患者受到感染的风险增加，从而导致医院获得疾病。这些中的任何一种都会给患者和家庭造成负担，并不必要地增加住院时间和费用。

　　简而言之，有足够资源的病例管理团队可以管理患者的住院时间，并通过协作团队的方法加强与患者，家庭和护理团队的沟通与协调。

　　临床变异管理

　　护理一致性或临床变异管理是围绕循证临床护理中已知和公认的最佳实践进行护理的标准化，并且适用于所有医疗保健提供者，尤其是护理和医疗保健。换句话说，它正在朝着一致的护理交付模式发展，该模式具有针对特定DRG的预期停留时间。

　　通过使用护理途径专注于减少不必要的变异，可提高护理质量并提高效率。”

　　以充血性心力衰竭为例，几何平均住院天数（GMLOS）指出，充血性心力衰竭应通过一套既定的临床途径和方案进行治疗，预计出院时间为三天半。在各轮的跨学科护理讨论中遵循循证途径，有助于协调护理团队围绕预期住院时间和明确的里程碑，从而帮助患者出院。

　　例如，充血性心力衰竭的护理途径要求患者在24小时后从静脉内药物转移到口服药物，以降低发生血管相关感染的风险，这是CMS质量下降的事件。此外，如果患者停留四或五天，那么在医院花费的额外时间将被视为住院时间过长，这可能会给医疗服务提供者带来额外费用，而这笔费用可能无法报销。

　　不幸的是，在太多的医院中发生的事情是医师与他们对任何单个诊断的治疗之间的差异，这导致了不一致和更高的护理费用。通过使用护理途径专注于减少不必要的变异，可提高护理质量并提高一致性，同时减少不必要的测试和治疗，这有助于确保患者按时出院。

　　跨学科的回合

　　如果临床变异管理是患者护理的既定途径，则跨学科轮次代表该策略的可见且实际的执行。跨学科护理回合为讨论每个患者的护理计划提供了论坛和机会，从而确保所有提供者在患者尽可能有效地经历其护理经历（路径）时都处在同一页面上。

　　结构化和标准化的跨学科轮次安排了当天的计划和患者的住宿计划。简明扼要的对话（每位患者平均不超过一分钟）包括有关预期出院日期和护理计划的对话。

　　维护此过程并促进这些对话是整个医疗团队的责任。此外，重要的是，每天都要与患者和家人交流制定的计划。

　　将任何护理途径纳入跨学科讨论中，可以使患者以更有效的方式通过住院，并帮助确定障碍或障碍，并减轻可能导致医院获得感染或其他不良后果的风险。

　　例如，在24小时之内不拆除Foley导管可能会导致与导管相关的尿路感染，这被认为是医院获得性疾病。这可能会导致CMS罚款。护理途径或护理计划可帮助整个临床团队保持专注并保持步调一致。也许最重要的是，它提供了提问的机会，例如，“ Foley是否应该在第二天出来？出来了吗 如果没有，为什么不呢？以及我们如何解决呢？”

　　重要的是要记住，只有在针对患者的诊断进行计划，以结构化方式实施并每天进行的护理路径时，护理路径才有效。许多组织报告使用跨学科的回合，但是无法监视，跟踪和衡量利用率和合规性。缺乏度量，可见的报告或仪表板会导致缺乏责任感，监督和可持续性。

　　组织应该采用标准化的方法来记录重要的信息，这些信息对于参与患者护理的所有提供者都是可见的。至少应有一个地方记录预期的排放日期和后续项目。记录预计出院日期有助于医院的各个部门计划入院和出院需求。必须持续跟踪后续任务和行动（例如测试），以确保及时完成项目，从而更好地管理患者的护理途径。

　　将碎片放入拼图中

　　医疗保健提供者不应该等到他们的系统陷入最底层的四分位数，然后再采取临床上的综合方法。通过能够为DRG内的整个患者群体提供更一致的护理，采用更加协调的护理方法将带来更多的节省。实现高质量，以患者为中心的护理模式的第一步涉及到问自己：“我对机构或系统的质量目标是什么，什么不起作用？” 和“我如何才能将所有这些都绑在床边，从而真正改变患者护理的体验？”