电子病历分级评价起步于2011年，距今已经10年有余了，并于2018年发布了新版《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》，特别是新版的电子病历应用水平分级评价标准发布以后，近几年医院以电子病历为核心的信息化建设突飞猛进，这得益于两方面，一方面国家对医院参与电子病历评级提出了时间节点要求，更重要的是电子病历评级应用水平直接纳入到了公立医院绩效考核指标和公立医院高质量发展指标中；另一方面医院信息化建设日益完善，建设水平越来越高，为提高医院信息化建设的影响力以及遵循以评促建的思路，因此医院积极参与到电子病历评级当中来。

　　据卫健委公布数据，2020年全国9,554家医院参与电子病历分级评价工作，系统应用水平平均评级达2.43级，其中22.82%的医院评级为0～1级，10.61%的医院评级为2级，46.61%的医院评级为3级，18.16%的医院通过4级，1.80%的医院通过5级及以上。

　　从以上数据可以看出，还有四分之一左右的医院电子病历水平处在未形成电子病历系统或独立医疗信息系统建立阶段；同时整体水平偏低，主要集中在2-3级水平；高水平等级的医院比例整体上不足等。但近两年医院电子病历应用水平已经明显提高，特别是电子病历4级和电子病历5级及以上数量快速增加，尽管如此，医院整体上电子病历应用水平评级过程中还存在一些不足，笔者通过对医院的信息化建设情况的了解和分析，电子病历应用水平评级存在不足的原因存有很多共性，本文结合笔者经验，总结了以下几点主要原因，供参考。

　　首先，电子病历应用信息系统建设不完善。目前很多医院的信息系统主要还是停留在核心业务系统上，包括HIS、LIS、PACS、EMR等，只能保证基本的业务正常开展，整体信息化水平程度不高，尚不能做到全业务的闭环管理。最常见缺失的应用系统主要包括全院检查预约、血库管理系统、血透管理系统、康复治疗管理系统、高压氧管理系统、危急值管理系统、临床辅助决策支持系统、合理用药系统、手术麻醉管理系统、重症管理系统、急诊急救管理系统、病案翻拍或无纸化管理系统、电子签名、信息集成平台、主数据管理系统、临床数据中心、质量指标统计等等。

　　其次，电子病历应用系统功能建设不健全。我们从电子病历应用水平的评价细则内容上可以看出，电子病历的评级更多要求的是系统需要具备的功能点，但是在很多医院信息系统虽然有，但是由于未升级维护、采购模块不完整、功能未做改造等原因导致了应用系统功能缺失，如查阅报告时，对于多正常参考值的项目能够根据检验结果和诊断、性别、生理周期等自动给出正常结果的判断与提示，医院有CDSS但尚未做对应的功能配置，导致部分功能不能实现；又比如说有医师药疗医嘱下达权限控制，支持抗菌药物分级使用管理，医院嫌管理麻烦，权限未作管控等等诸如此类问题。

　　第三，电子病历应用系统数据质量不高。2022年对电子病历应用水平的数据质量做了修订，主要考察数据质量的完整性、一致性、整合性、及时性4个方面，通过评分为符合要求记录数/数据总数计算数据的质量，数据质量不仅决定电子病历分级评价结果，还影响影响三级公立医院绩效考核成绩，更是关乎DRG/DIP入组精准性，因此电子病历应用水平对电子病历质量要求是很高的。那么造成医院数据质量不高主要有两方面因素，一方面是医院缺乏统一的数据质量管理体系，未建立全院统一的数据管理系统，造成各个厂商的数据标准不统一；另外一方面主要是应用系统使用不规范，比如信息字典错误、填写不完整、后台修改数据等原因造成。具体表现如：

　　一致性：项目、标本名、项目名和字典对照的比值，主要问题是一致性比例低、缺乏主数据管理、系统异构标准不统一；

　　完整性：药疗医嘱记录与护理执行记录可对照（医嘱号、医嘱项目编码、药疗医嘱给药途径、药疗医嘱用法），主要存在数据空值、漏项、前后不一致等问题；

　　整合性：检验报告记录与检验申请记录（申请单号、患者标识）可对照，主要存在无法对应、对应错误等问题；

　　及时性：药疗医嘱记录（医嘱下达时间）＜药房发药记录（药房发药时间），药房发药记录（药房发药时间）＜医嘱执行记录（给药时间），主要存在时间颠倒、业务处理不及时、时间缺失等问题。

　　第四，电子病历评级医院管理部门重视程度不够。电子病历应用水平评级常常大多是信息科唱“主角”，医务科唱“配角”，导致医院各个部门对电子病历评级重视程度不够，因此建议医院以医务科作为牵头部门，统一协调全院各个部门，特别是临床、护理、医技、手术、信息、药学、质控等部门，提高全院认识，提高组织保障能力。如果是高级别的评审，笔者建议以院长牵头，组建评审小组，全面负责电子应用水平评审工作。

　　第五，电子病历评级迎评过程缺乏精心准备。这是医院最容易忽视的环节，主要原因是难以调动全院参与，由于评审过程包括自评、文审、现场等环节，每个环节都很重要，因此笔者建议针对高级别的电子病历评审，做好充分的准备工作，包括材料装订、线路规划、演练、答疑、熟练系统演示等。

　　第六，电子病历评级信息安全重视程度不够。在电子病历应用水平评级的基础设施与安全管控中对信息安全建设提出了明确要求，而大多数医院主要存在的问题是缺乏预案、缺乏不间断电源、消防设备、网络不隔离、信息安全脱敏缺失、制度不健全、不满足三级等保测评要求等。

　　第七，电子病历评级数据有效应用不足。电子病历应用水平评级还有一个重要的指标就是数据的有效应用，通常统计出近3个月相关数据进行计算，如：住院检验项目人次比例、住院检查项目人次比例、出院病人人次比例等等，大多数医院在数据有效应用方面都能满足，一方面医院了解评审相关要求；另一方面只要不是系统重构系统数据有效应用都能满足，数据有效应用不足主要是重构等原因导致。

　　来源：胡侃医信