门诊共济制度是怎么回事？

　　实施后会对医疗机构带来哪些改变？

　　医疗机构如何积极应对？

　　最近，门诊共济制度正在全国陆续落地实施，按照既定时间，也到了最后期限。但在一些地方落地实施过程中，引起了参保人员特别是退休人员集体抗拒，表明这一改革仍然没有取得大家理解与配合。那么门诊共济制度到底是怎么回事？这一改革又会对医疗机构带来哪些改变？作为医疗机构又该如何应对？笔者今天简要做一分析，期望对医院运营管理有所帮助。

　　门诊共济制度是怎么回事？

　　自1997年职工基本医保制度在我国全面推开之后，个人账户就作为一项重要的医保制度存在至今。20多年来，个人账户中积累了大量资金，引发了较高的道德风险，不仅让监管工作压力倍增，而且每个参保人账户的资金有限，只能用于支付小额门诊费用，高额的门诊费用无力支付，这并不符合医疗保险“保大不保小”的原则，对真正需要依赖医保制度解决高额费用的参保患者不公平。

　　现实中，参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况普遍存在。一方面，80%以上的个人账户沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元；另一方面，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重。

　　为进一步健全互助共济、责任共担的全民医保制度，更好解决职工基本医疗保险门诊保障问题，切实减轻职工医疗费用负担，2020年8月国家医保局开始对“建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见”公开征求意见。2021年4月国务院办公厅以国办发〔2021〕14号文正式印发了这个《指导意见》。

　　《指导意见》采取了三项主要措施，一是增强门诊共济保障功能。建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。《指导意见》提出，普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

　　二是改进个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。具体划入比例或标准，由省级医保部门会同财政部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际研究确定。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

　　三是规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　《指导意见》要求各省在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标，同时要注重宣传引导，充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。

　　这一改革会对医疗机构带来哪些改变？

　　由于这是一场事关3.54亿参保人切身利益的改革，也是我国城镇职工医疗保险制度建立以来开展的一项比较“彻底”的颠覆性改革，长远看，符合医保制度改革大方向，建立普通门诊统筹制度，扩大门诊报销和覆盖范围，实施家庭共济，不仅缩小了个账规模，将更多资金投向门诊保障，同时还对1.2万亿存量个账资金的使用范围进行拓展，提高了个账资金的使用效率。

　　对于医疗机构来讲，由于基金内部的结构调整，从而消费结构也随之发生了改变，一方面医院的住院会减少，特别是之前出于报销目的而住院的依病情可以在门诊诊治的病人，可能不会再选择住院治疗了，这方面对县级以及县级以下的乡镇卫生院、社区卫生服务中心影响比较大；另一方面，医疗机构门诊业务会增加，一部分来源于由住院转移到门诊诊治的病人，另一部分来源于原来在药店购药的病人，主要包括需要常年用药治疗的慢性病患者、需要实施小手术无需住院者、年龄较大需要持续做健保者等，这也提示医疗机构管理者出于便民利民考虑，要有针对性的加强一部分门诊服务。

　　医疗机构如何积极应对？

　　一要优化门诊诊疗流程。包括简化就医程序，扩大候诊区域，改进候诊服务、对门诊相关区域进行适老化改造。

　　二是增加服务功能。包括设立全科门诊、便民门诊以满足群众常见病多发病的简单诊疗和购药服务；开通夜间门诊、周末门诊以满足在职职工工作日没时间看病就医问题；设立慢病专科门诊如高血压、糖尿病、慢阻肺、瘫痪等康复治疗门诊，为病人提供专业便捷服务；设立药学服务门诊指导病人合理用药；开展家庭护理和上门服务以满足出行不便患者的门诊诊疗需要；重视门诊手术室建设，以满足体表肿物、内固定取出等小手术门诊等。

　　总之，门诊共济制度是医保改革的大方向，尽管改革开始一定会有阵痛期，但毫无疑问这一方向不会改变。现在只是城镇职工医保启动了，下一步城乡居民医保一定还会跟上，作为医疗机构必须认清这一趋势，做改革的促进派并为参保人提供更好的医疗服务，客观为客户，主观也为自己。

　　来源：老徐评医