病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。病历记载了病人在医疗机构接受医疗救治的全部过程。病历是医疗机构诊治疾病的基础资料、是临床教学的生动教材、医学科研的第一手资料， 是临床医学知识的积累，同时病历也是医保费用的支付凭据和处理医疗纠纷的原始证据。

　　病历质量管理是指在政策、法规的框架下，保证病历的真实性、准确性和客观性，提供医疗行为的可追溯性的过程。病历质量管理是医院医疗质量管理的核心内容之一。 国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（以下简称《病历管理规定》）要求：医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

　　病历质量是反映医疗质量、医院技术水平、医院管理水平的综合评价的重要依据。建立电子病历的质量监控体制，是保证电子病历质量的有效途径。应该对电子病历从上到下层层把关，形成一整套质量控制网络，避免出现无效、无质量的电子病历。尤其对容易出现问题的，问题出现较多的病历和死亡病历以及一些有关疑难杂症的病历进行全程质量控制。

　　病历质量管理依据是国家《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》，各级地方卫生管理部门制订的有关病历质量管理规范和评价标准以及根据国家和地方规范各级医疗机构制订的本单位病历质量管理规章制度等。

　　通过医院信息化建设，越来越多的医院使用了电子病历，电子病历的应用有效提高了工作效率、诊疗质量和服务水平。随着医院信息化建设的发展，电子病历将逐步取代传统的纸质病历。《病历管理规定》指出:“按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。”这是国家以规范形式确认了电子病历的法律效力，将有力推进电子病历的应用和发展。电子病历的应用为实时病历质量管理提供了信息化手段，使以往难以实现的病历质量实时管理和环节管理成为现实。充分利用信息技术手段，发挥信息化效力，创新病历质量管理方法，必将显著提高病历质量管理水平。

　　病历质量管理是一项综合管理工程。首先，病历质量管理涉及多个科室，从病人挂号或入院登记记录病人基本信息开始，到病人取药和办理出院手续为止所经历的科室，尤其是临床诊疗科室。其次，涉及各级医护人员，特别是直接参与医疗救治的医务人员。再次，涉及众多环节，重点环节包括诊断、治疗、手术、病程书写、病人知情同意等。因此，病历质量管理需要由医疗机构的业务主管部门统筹管理。按照《病历管理规定》要求，医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理，同时设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责管理工作。

　　在应用电子病历的条件下，利用信息系统实现病历质量的定期检查、评估和反馈的主要方法有：

　　（一）病历质量管理的PDCA方式

　　PDCA即plan（计划）、do（实施）、check（查核）和action（处置）的循环改善过程，是持续改进所应遵行的基本步骤。PDCA循环实际上是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作程序。在质量管理中，PDCA循环得到了广泛的应用，并取得了很好的效果，因此PDCA循环被认为是质量管理的基本方法。

　　PDCA同样是病历质量管理的基本和有效方法。计划（plan）阶段制订病案质量管理的目标、计划、相关的制度、规范、标准和技术文件。实施（do）阶段是要实施计划阶段所规定的内容，进行相关人员的培训，将计划的目标和规范付诸应用。检查（check）阶段检在实施情况是否符合计划的要求。处理（action）阶段主要是根据检查结果，采取改进措施，总结成功经验，改善标准，用标准化提出更高的要求，并进入下一个循环。病历质量管理信息系统的管理流程应遵循PDCA方式，将PDCA循环融入到系统流程之中，体现出促进质量持续改进的效能。

　　（二）病历的实时、环节和终末质量管理

　　实时质量管理是指质量管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历的质量情况，例如病程记录内容的完整性、逻辑性和完成时限等，并给子即时的反馈和提醒。或者设置质量管理系统自动记录病历质量数据，并进行分析和给出提示。环节质量管理是指在病历生成的主要环节和过程进行的质量管理，包括操作培训、病历书写、三级查房、分级审签、病历首页等各个环节，从而保证病历生成全过程的质量，将病历质量管理从传统的终末管理为主转移到环节管理为主上来。终末质量管理是指在病历完成后进行的质量管理，传统的方法是通过专人对病历（往往是出院病历）质量进行审查，发现和纠正病历中存在的问题，并对病历质量进行评价。在应用电子病历的情况下，终末质量管理仍然是必要的，是对病历归档前进行的总体质量检查和评价。作为病历质量管理信息系统，其操作必须贯通实时、环节和终末三个部分，形成一个病历质量管理的整体平台。

　　（三）病历质量的分级管理

　　病历质量实行分级管理。第一，是医院病案管理委员会，负责制订医院病历管理规划，监督病历质量管理工作。第二，是医院医疗质量管理部门，如医务部、医疗质量管理科等，负责监管全院病历质量。第三，是病历管理部门，如病案室等，重点负责病历首页、诊断编码、病历归档的质量管理。第四，医疗科室，包括各临床科室和医技科室，负责监管本科室病历质量。第五，医务人员是病历数据的录入和生成点，是病历质量管理的第一关口。 在病历质量管理系统中，各级管理流程要互通，数据要共享，从数据入口开始到病历归档为止，构成一条贯通的数据质量管理链条。

　　（四）基于电子病历的病历质量管理

　　电子病历系统已经在国内医院广泛应用，电子病历系统的应用改变了病历质量管理的模式和流程，促进了病历质量标准化和规范化。电子病历的质量管理贯穿于电子病历系统的各个应用环节之中，因此要充分利用信息系统的特性和电子病历系统的特点，通过电子病历的应用提高病历质量管理水平。首先，要尽可能地将病历质量管理功能够嵌入电子病历系统流程中，以实现实时监控、提示和记录。其次，利用各类医学库、标准库等知识库辅助病历质量控制，实现智能化质量管理。再次，系统环节间建立质量管理信息反馈流程，任何点发生或发现的质量问题要能够及时反馈到操作人员或监控人员的操作界面。

　　卫生部在《电子病历基本规范》中强调，电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息等提供技术支持，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率、保证医疗质量、规范诊疗行为、提高医院管理水平。