中国的医保支付系统必须改革

长沙东西现代医院管理服务有限公司总经理刘牧樵



医药经济报记者：如何避免药费和医疗服务费“此消彼长”，实现医保支付更高的效率，避免其他不必要的费用的增长和资源浪费？可以通过哪些管理手段来完成？

刘牧樵：其实，医保对于疾病的支付是需要标准的，目前，我国的医保支付各地不同，因为没有全国标准，不同的疾病全国的支付标准是不同的，即使有的依据，往往也是根据经验得出。在美国，是通过疾病诊断相关分类付费制(DRGs)的病种管理法来付费的，是美国耶鲁大学研究者通过对大量的疾病样本进行科学研究，把所有的疾病分成467组，每一组确定了治疗的时间及支付的费用。美国的DRGs是在医疗费用高速增长的背景下产生的，1965-1980年间美国的卫生总支出由139亿美元激增至996亿美元，当时，如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽。DRGs是预付费制，改变了以前的实报实销的付费模式，控制了医疗费用高速增长。我们国家的医疗费用同样在高速增长，医保的付费体系必将纳入“国家管理”体系，需要国家对我国的诊疗模式进行研究和管理，才能有效控制医疗费用，避免资源浪费。



医药经济报记者：随着全民医保时代到来，民众潜在医疗需求得到释放，医保总费用呈现提高趋势。在您看来，医保费用增长幅度当控制在多少？请说说您的依据。

刘牧樵：全世界都在进行医疗改革，绝大部分是为了控制医疗费用的增长，我国在加大投入，三年已经投入了一万多亿，国家还将继续投入。尽管多数国家希望控制医疗费用上涨，事实相反。美国兰德公司健康研究所调查1999—2009年美国医疗费用增长状况后指出，10年之间，美国医疗费用总额从1.3万亿美元增至2.5万亿美元，几乎增加一倍。同时，医疗费用总额占GDP的百分比从13.8%攀升至17.6%。

我国一旦实现全民医保，医疗费用将会激增。中国已经进入老年社会，医疗需求是没有止境的，而投入是有限的，所以，就需要我们在医疗需求和医疗费用之间找到平衡，是一个系统工程问题。对于我国来说，无论是医疗问题还是医保问题，都只是在头痛医头脚痛医脚，缺乏系统的解决方案，这是相当危险的。



医药经济报记者：您认为，目前医保控费的难点是什么？有何解决办法？

刘牧樵：就象卫生部副部长黄洁夫所说的，必须改革公立医院体系，选出3000家公立医院由国家财政扶持，他公立医院全部改制，由社会资本来参与经营，打破垄断，形成竞争，这是基础。医保费用的控制必须是建立在体制上的，对于所有的医院一视同仁，形成象美国DRGs一样的中国标准，加强监管，是唯一的解决办法。