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对于医保部门而言,何以为DRG/DIP付费?

24年01月04日 阅读:23031 来源: 陈昕禹转载 IP属地:四川省

  近日,有老师向笔者反馈到“小郑老师,你的观点基本都是站医保部门这一方的”。其实不然,在公众号建立之初,笔者就曾提到“笔者更愿意站在医保患三方的角度,以一个相对公平公正的角度客观发表自己的观点,真正地为我国的DRG/DIP支付方式改革付出自己的绵薄之力。”但是,笔者最近也在反思,为什么会老师们会有这样的看法?到底是哪里出了问题?在经过一番思考之后,笔者发现自己的文章多数时候都是以医保部门、患者的角度创作。那么,今天笔者就站在医疗机构的角度,给医保部门建言献策。


  一、医保支付的作用


  医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节,也是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。


  二、DRG/DIP支付方式改革目标


  更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,充分发挥医保在医改中的基础性作用。激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医,支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。


  三、个人感悟


  DRG/DIP支付方式改革在设计时,绝不是单纯的控制医疗费用增长,而是控制医疗费用不合理增长。那么,从另外一个角度而言,合理的医疗费用增长应该得到合理的医保基金补偿。


  当然,如果一开始我们就赋予本地的DRG/DIP支付方式改革单纯的“控费”或者说“完成工作”的意义,这样的改革不仅不能达到预期的改革成效,甚至是会对本地的医疗行业发展带来沉重的伤害。


  四、工作建议


  笔者认为在DRG/DIP付费以后,医保部门可以从以下几个方面出发,着力提高DRG/DIP付费方式改革成效。


  1、明确中心思想


  在开展本地DRG/DIP付费改革时,以“保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长”为前提,再根据本地医疗服务特点、医保基金情况明确本地的DRG/DIP付费中心思想。DRG/DIP付费改革思想可谓是改革的重中之重,若改革思想发生了偏差,实现路径再好都将失去核心;而改革思想对了,实现路径及时出现偏差都可以弥补。


  例如:从各地的医保支付政策的设计就能看出各地医保部门对于DRG/DIP支付方式改革的中心思想是什么。是鼓励合理诊疗获取医保基金,还是控费目的更为突出。


  2、制定预算总额


  在DRG/DIP付费以后,使用区域预算总额,一般也就不存在着医保基金超支的风险。但是,对于制定区域预算总额又提出了更高的要求。


  例如:如果预算总额制定小了,医疗机构再怎么规范也无法得到合理的医保基金补偿。


  3、确定政策标准


  在制定本地的付费政策、分组方案、权重/点数/分值等政策标准时,都应以“遵循临床客观实际”为出发点,通过分组方案完善、权重/点数/分值调整、DRG/DIP付费政策完善,实现“引导合理诊疗、优化医疗资源合理配置”的目标。


  例如:对于不断高发的脑卒中病例,笔者认为未来是很有必要将“急性期”与“恢复期”拆开分别予以付费。因为这一类病例不是个案,是一大类人群。对于,合理诊疗导致费用增高的病例,需要建立有效地特殊病例处理机制。


  4、落实共商共建


  本地医疗机构参与到DRG/DIP支付方式改革的过程中,既能保障本支付政策能够得到医疗机构的认可、也能更加贴近本地医疗服务特点、还能找到改革过程当中的不足之处。


  例如:对于中医药事业的扶持,到底扶持到哪一个程度?怎么扶持?更多是,需要根据本地中医药发展情况、医疗服务特点,在中医类医疗机构与非中医类医疗机构之间找到一个相对平衡点。


  5、加强对外交流


  对于医保部门而言,对外交流学习既能学习其他地方的优点,又能找到自己的不足之处。同时,在与第三方服务公司的合作中,也要加强自我学习与能力建设。


  6、强化基金监管


  DRG/DIP付费下的基金监管,笔者认为更具维护DRG/DIP付费改革公平性的意义。一旦基金监管放松,就会让更多的违规行为有机可乘,最终影响DRG/DIP支付方式改革成效。


  作者及来源:郑经说双D

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简介
现任某医院主任医师,产科主任。从事妇产科工作10余年,在临床、教学、科研等方面积累了丰富的经验。