随着健康险市场的饱和，保险公司需要寻求增量以带动自身的增长。与医保强制全覆盖所带来的风险分担降低了整体赔付压力不同，商业保险是非强制性的，用户的逆选择性本身就很高，如果开放既往症用户，商保将面临巨大的亏损压力而无法持续。

　　但是，为了扩张，市场上还是涌现了很多面向既往症用户的保险产品。含既往症的保险产品主要分为两类，一类是单病种保险，只保某一个病种引发的相关健康风险，另一类则是面向所有既往症用户，但会在保费、免赔额和赔付比例等各方面进行风控。

　　从实践来看，单病种保险完全失败，根本无法起量，关于失败的原因众说纷纭，但关键问题在于慢病患者往往患有多种慢病，而不是只有一种，其对保障的需求更为全面，而不是只保一种疾病。而面向所有用户的则因为保费更为昂贵，规模也很难做大，大部分公司最终不得不将这类产品下架。当然，地方政府在过去几年推动的惠民保也可归为此类。从规模来看，惠民保的用户数获得了较大增量，但由于保费过低，导致整体市场规模较小，仍难以成为商业健康险的主导产品。

　　从实践来看，一个保险产品对既往症的覆盖只是解决了不因健康状况而影响保障的获取这一个因素，但保险产品提供的保障是否足够、能否持续获得保障以及保费和费用分摊（自负、免赔额及其他限制）这三点才是用户更为看重的。显然，目前市场上对既往症用户覆盖的保险产品明显缺乏足够的保障。

　　其实，在既往症拒保或保费太贵等问题在美国市场也是一直困扰个人保险市场，导致美国无保险人群长期居高不下，在2014年基于ACA(《平价医疗法案》)的交易所保险推出之前，美国没有医疗保险的人口占比为14.6%，相当于3200万人没有保险，这些人有相当一部分因为各种原因无法购买保险，最常见的是有既往症。根据凯撒家庭基金会（KFF）的测算，美国65周岁以下成人中有27%有既往症。

　　ACA在2014年正式推行后，到2016年，无保险的人口占比下降到8.6%，之后都没有超过10%。而在交易所推行之前，无保险人口的占比一直在15%左右。ACA对降低美国无保险人口的比例有明显作用。到2024年，基于交易所的保险用户达到创纪录的2140万人，是2014年800万用户的将近3倍。

　　根据KFF的统计，用户增长最迅速的前五个州是原来无保险用户最多的五个州，其从2020年以来的增速分别是德州(212%), 密西西比(190%), 佐治亚(181%), 田纳西(177%)和南卡罗莱纳(167%) 。而在2019年，这几个州的无保险用户比率普遍高于15%，德州高于20%。

　　ACA明确规定，保险公司不能因为用户有既往症而拒保，也不能因为既往症而限制保障内容，承保后也不能对用户在既往症上治疗的费用拒绝支付。所有26岁以下的子女都可以随其父母的个人或雇主保险获得保障，无论子女是否处于下列情况：已婚，已有子女，不和父母同住，还在读书，财务上不依赖父母，符合获得雇主保险的条件。

　　同时，ACA还推出了一系列保护消费者的举措，包括保险公司不能针对女性和有慢性病的个人要求更高的保费。保险必须涵盖免费的预防医疗服务，且不可以对必需的预防医疗服务如常见癌症筛查做出限制。ACA还取消了在预防医疗保障如疫苗、避孕、癌症筛查等方面的个人负担部分。

　　由于对既往症做出全覆盖，势必会升高保险公司的风险，而要维持这一体系的可持续运营，保险公司势必会大幅上涨保费。交易所保险的平均保费在2014年仅284美元/月，保费在2018年达到621美元/月，是2014年以来的顶峰，之后小幅下跌，而理赔率也没有再超过90%过。

　　保费上涨会改变购买意愿，美国的解决方法是大量补贴，来保证个人购买者所付的保费保持在比较低的位置（平均每月100到150美元，其中有14%的人获得的是零保费产品（2022年数据）），从而不会影响个人的参保意愿。

　　因此，ACA最重要的举措是对个人和小企业购买保险进行补贴，称为advanced premium tax credit。购买医疗保险会对之前没有保险的人群带来新的支出，ACA推出后对年收入低于联邦贫困线400%的人群购买保险进行补贴。也就是根据2014年的联邦贫困线，年收入低于46680美元的个人，以及年收入低于95400美元的四口之家，都可以获得购买保险的补贴。ACA同时对小企业提供购买保险的补贴，最高为保险成本的35%。2015年有1174万人购买了marketplace的保险产品，其中884万人通过healthcare.gov购买，其余290万人通过各州的保险交易所购买。在884万通过healthcare.gov购买的参保人中，87%有补贴。

　　自从2014年推出以来，由于受到共和党政府的削弱，ACA下的保险人数在2016年达到1270万之后一路下滑，到2020年只有1140万。但随着民主党政府上台后分别通过了 American Rescue Plan Act (ARPA)和《通胀削减法案》（IRA），补贴的力度大幅抬升。

　　ARPA将ACA提供的购买保险补贴拓展到年收入超过联邦贫困线400%以上的人群，之前这些人是无法获得补贴的。同时ARPA还增加了对之前就能获得补贴的人群的补贴金额。根据KFF，ARPA的补贴可以为年收入在联邦贫困线400%到600%之间的人群平均每月节省39%的保费。

　　IRA进一步确保了ARPA带来的补贴会继续持续3年至2025年。2022年从交易所购买保险的参保人中，接近90%获得了保费补贴。没有经过保费补贴前，人均每月费用（bronze最基础计划）为585美元/月，但如果经过补贴个人只需要出133美元/月的保费，补贴可以将保费降低80%以上。

　　IRA对收入在联邦贫困线400%以上的人群设置了购买保险的上限，这一人群用于购买交易所的保险产品的最高保费以8.5%收入为上限，而之前是没有封顶的。这对于50岁以上，保费较高的用户将非常有利。比如根据KFF的测算，2人家庭——一对60岁夫妻（不抽烟），年收入正好等于400%的2023年联邦贫困线，也就是78880美元一年，如果他们要购买中档计划Silver Plan，每个月的保费为1937美元，也就是23244美元一年。

　　在没有补贴的情况下，这笔开销相当于他们两人年收入的29%。而在IRA实施后，他们购买保险的最高支付限额被限定为家庭收入的8.5%，也就是6704美元一年，补贴支付其余的16539美元保费，相当于补贴支付了71%的保费。购买保险个人支付的保费从没有补贴情况下的23244美元，下降到6704美元，个人节省71%。

　　因此，从美国市场来看，补贴力度直接影响到参保人数的增长，在2017年到2020年，交易所保险的参保人连续4年下跌，这与政府取消对无保险人士的罚款、降低补贴力度和政府营销力度等直接相关。而到疫情开始后，ARPA和IRA的推出扩大了补贴范围和力度，直接带动了参保人数创新高。因此，补贴是推动个人购买保险的主要因素。另外，个险风险高于团险因而价格较贵，如果没有补贴将保费降低70%，仅靠个人购买是无法提升参保率的。

　　从ACA下的个险市场发展来看，如果一个保险产品要做到真正对既往症用户进行全面的覆盖并提供充足的保障，关键是对保费进行高额的补贴，否则保障惠及的人群和实际提供的保障深度都会较为有限，难以真正做出规模。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth