案情摘要：

2012年8月31日，患者因发热、恶心、呕吐前往北京XXXX医院门诊就诊，既往史：直肠癌术后，造瘘。初步诊断为肠梗阻，予以抗炎、补液、抑酸等治疗。2012年9月1日，9:18时，患者因腹痛、腹胀再次就诊，予以急诊留观，肠梗阻诊断明确，予以禁食水、胃肠减压（操作未成功）、抗炎、补液、抑酸。10:35时，医院在为患者进行胃管的过程中出现呕吐，患者出现呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后患者诉腹痛症状有所好转，后患者拒绝留置胃管治疗继续观察。深夜，患者输液完毕后回家，行至医院门口晕倒，再次返送医院急诊科，嘱患者禁食水。

9月2日，6:30时，患者私自进食半杯牛奶后出现呕吐。给予留置胃管，患者再次拒绝。6:47时，患者突发意识不清，呼之不应，面色苍白，双手发冷。考虑为误吸所致，医院给予简易呼吸器及心外按压。6:53时，麻醉科尝试气管插管，未成功。6：57时，麻醉师继续尝试气管插管，无法插入。予以肾上腺素、多巴胺升压，抢救无效，7:28时，医院宣布患者临床死亡。

患方认为医院对患者没有及时诊断、及时治疗，延误抢救的医疗过错导致患者去世，以医疗损害责任赔偿案由将医院起诉至法院。法院委托法院司法鉴定中心对医疗行为过错、因果关系、过错参与度进行鉴定。司法鉴定认为医院过错参与度为C级（理论系数值为25%，参与度参考范围为20-40%）。法院参考鉴定人提出的鉴定意见，认定医院应当对患者的死亡承担40%的民事责任。判决医疗费279.92元、 护理费56元、住院伙食补助费20元、交通费286元、死亡赔偿金247989元、丧葬费12535.54元、精神损害抚慰金40000元，共计301166.46元。

案件分析：

（一）病历真实性质证

病历是对诊疗活动的原始记载，是进行医疗损害责任鉴定的最重要依据。因此，在医疗纠纷案件中对病历的真实性进行质证成为非常重要的问题。

《医疗机构病历管理规定》第四条规定：“在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管”。

本次送检材病历材料中，医患双方各自向法院提交于2012年9月1日9:18时间门诊病历材料《XXXX医院的急诊病人记录表》，患方对医院提交的9月1日9:18时《XXXX医院的急诊病人记录表》提出异议。因门诊病历一般由患方保存，医院不可能在相同时间内书写两份不同内容的门诊病历材料，法院依据医疗管理规定采纳患方提交的门诊病历作为司法鉴定送检材料。医院提供的患者在外科急诊观察期间的病程记录材料仅供司法鉴定机构作为参考。

（二）尸检书面告知义务

       《北京市关于尸体解剖检验的暂行规定》 第五条规定，“医院应在家属提出死因质询时，明确告知进行尸体解剖检验的必要性，并将告知内容及家属意见以书面形式记录在病案中。尸检前由医院和家属填写尸检同意书。”医疗机构应主动向患方提出尸检，书面告知家属进行尸检的重要性及不进行尸检的法律后果，否则影响对死因判定的，由医院承担责任。

    患者死亡后未行法医病理学尸体剖验，致使本次鉴定无法从病理学层面了解患者的肺脏情况、心脏情况、肠道局部病情及全身其他脏器功能，也一定程度上影响了对医院诊疗行为的评价。分析认为患者的死亡原因系肠梗阻未得到解除、具有腹胀症状的基础上，因进食牛奶后呕吐所引起的胃内容物误吸入呼吸道，并引发窒息导致死亡的可能性大，且患者死亡与其直肠癌疾病无直接因果关系。

（三）急诊未及时收患者入腹外科，适时实施手术治疗

2012年8月31日，患者起病经门诊治疗后，因效果不佳，病情加重。2012年9月1日，再次入医院急症科，肠梗阻病情诊断明确。9月1日深夜患者输液完毕后离开急诊科回家，行至医院门口晕倒再次返回急诊科留观，根据《肠梗阻临床路径-2011版》规范，患者具有收入住院、完善术前检查和准备工作，适时事实手术治疗适应症。但是，急诊未及时收患者入腹外科，未完善术前检查，拟行手术治疗。

（四）急诊病历记录粗糙、简单

医院对于患者急诊检查工作记录简单、不能全面、完整反映患者病情严重程度，不符合《医院工作制度与人员岗位职责》和《病历书写基本规》要求。

（五）急诊科行胃肠插管、气管插管缺乏经验，未邀请具有丰富经验相关科室医护人员协助，操作失败

医院数次为患者实施胃肠插管减压，未成功，最终放弃，操作不熟练、动作粗暴，也未邀请有经验医护人员协助，医院放弃为患者放置胃管行胃肠减压的医疗行为，不符合诊疗工作的要求。

9月2日，6:47时，患者突发意识不清，呼之不应，面色苍白，双手发冷。考虑为误吸所致，麻醉科会诊医师操作技能欠熟练，尝试气管插管，未成功，患者窒息死亡。

李圣主任律师点评：

1.     《北京市关于尸体解剖检验的暂行规定》第五条规定，“医院应在家属提出死因质询时，明确告知进行尸体解剖检验的必要性，并将告知内容及家属意见以书面形式记录在病案中。尸检前由医院和家属填写尸检同意书。”

2.     医疗机构应主动向患方提出尸检，书面告知家属进行尸检的重要性及不进行尸检的法律后果，如果未予告诉，影响对死者死因判定的，由医院承担责任。

3.     胃肠插管、气管插管，都是非常要求医生技术的医疗行为，因为操作不当，很容易给患者造成二次伤害，法律实践中也有相关案例，插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药和器械。做好相应的应对措施。