在医疗服务的日常运作中，门诊病历的质量直接关联到医疗质量和患者安全。一份准确、详尽的门诊病历，不仅是医生诊断疾病的重要依据，也是医疗纠纷解决时的重要凭证。

　　那么，如何确保门诊病历的专业性和规范性呢？接下来，我们将通过10大关键步骤，详细解析门诊病历质量检查的要点，帮助医院从业人员提升病历质量，确保医疗记录的专业无误。

　　01、主诉明确

　　确保主诉内容简洁明了，能够直接反映患者就诊的主要原因和症状。

　　避免主诉内容过于冗长或模糊，导致医生难以把握病情要点。

　　注意主诉与后续病史、查体和诊断的关联性，确保主诉能够导出第一诊断。

　　02、病史完整

　　全面记录患者的既往病史，特别是与本次就诊疾病相关的病史信息。

　　注意询问过敏史、家族史等关键信息，避免遗漏可能导致严重后果的潜在风险因素。

　　病史记录应条理清晰，避免信息混乱或重复。

　　03、查体细致

　　查体时应全面细致，不漏项，特别是与主诉相关的常规查体和专科查体。

　　对于重要的阳性体征和阴性体征都要进行记录，避免遗漏关键信息。

　　注意查体结果的准确性和客观性，避免主观臆断或误导。

　　04、处理规范

　　医生在开具检查项目、制定治疗方案和开具处方时，要确保符合诊疗原则和指南要求。

　　避免过度检查或治疗，确保患者得到合理、有效的医疗服务。

　　处方药物应详细记录药物名称、剂量、用法等信息，避免用药错误或不良反应。

　　05、诊断明确

　　诊断名称应明确规范，避免使用模糊或笼统的术语。

　　对于未明确诊断的病例，应注明待查，并列出可能性大的诊断，为后续治疗提供方向。

　　注意诊断与主诉、病史和查体的关联性，确保诊断的准确性和合理性。

　　06、药物记录详细

　　药物记录应详细包括药物名称、剂量、用法、频次、疗程等信息。

　　注意药物之间的相互作用和禁忌症，避免药物不良反应或药物相互作用导致的严重后果。

　　对于特殊用药或特殊用法，要进行重点提示，确保患者用药安全有效。

　　07、医嘱清晰

　　医嘱内容应清晰明确，易于患者理解和执行。

　　注意医嘱的完整性和准确性，避免遗漏关键信息或导致误解。

　　对于特殊饮食要求、休息方式等医嘱，要进行重点提示，确保患者能够正确执行。

　　08、签字确认

　　门诊病历必须有接诊医师的签名确认，以示对病历内容的认可和负责。

　　签名应清晰可辨，不得涂改或代签。

　　注意签名的完整性和规范性，避免签名遗漏或签名不规范导致的法律纠纷。

　　09、核对检查

　　病历完成后，医生应进行核对检查，确保病历内容的准确性和完整性。

　　特别注意核对主诉、病史、查体、诊断和处理等关键信息，避免遗漏或错误。

　　对于发现的问题要及时进行修正和补充，确保病历质量。

　　10、保存管理

　　门诊病历应妥善保存和管理，确保病历的安全性和可追溯性。

　　注意病历的保密性，避免病历信息泄露或滥用。

　　建立病历借阅、复制等相关管理制度，确保病历使用的规范性。

　　通过以上10大关键步骤的门诊病历质量检查，我们可以有效避免常见错误，提升门诊病历的专业性和规范性。这不仅有助于提升医疗服务质量，也有助于保障患者的权益和安全。

　　来源：院长微课堂